在急诊科待久了或者接诊较多急诊患者后就会逐渐碰到很多这样的例子。还是以病例开始说起！患者女性86岁，退休后一人在家。发现意识不清一小时家属诉患者入院一小时前回家发现老人跌倒外地，意识不清，颜面部有流血，周围有呕吐物，有小便失禁。呼叫勉强应声，不能对答，对发病经过不能回应。家属紧急拨打急救电话，后被送来我院就诊，急诊行头部CT等检查后，以“脑内出血”收入神经外科治疗。老年女性，既往心脏病病史7年，高血压病病史10年，不规律口服降压药物。长期间断头晕，口服银杏叶片，丹参滴丸。否认药物、食物过敏史。体温:36.6C.脉搏。次/分、呼吸，23次/分、血压/mHg。右侧颜面部可见挫裂伤，局部有出血，昏睡状态，痛刺激醒后勉强可发单音，双侧瞳孔等大、同圆。左：右2mm:2mm，对光反射迟钝，耳鼻未见流被，心律不齐呼吸运动规律。胸廓对称，无明显压痛及反跳痛，双肺呼吸音粗糙，末闻及明显干，湿性哕音。腹部质软，无明显压痛及反跳痛，四肢可简单遵嘱活动，肌张力正常。颈强(+)，双下肢巴宾斯基征均(—)头部CT示(门诊)：蛛网膜下腔出血，右侧额颞叶硬膜下血肿。心电图未见异常。血常规提示：白细胞数目15.6X10^9/儿，中性粒细胞百分比78.1%，血红蛋白/L，血小板数目X10^9/L凝血四项:未见异常。尿液分析，隐血+2。肝功:未见明显异常。肾功，未见明显异常。电解质测定：钾3.46mmol/L，钠mnol/L，血糖:6.46mmol/L1.蛛网膜下腔出血2.右侧额颞叶急性硬膜下血肿3.高血压病4.冠心病1.与硬膜外血肿相鉴别。多为直接暴力伤，血肿本身行起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血可分为外伤性的和自发性两类，外伤性的可合并硬膜外出血，自发性的常以剧烈、爆炸样头痛起病，其病因多为颅内血管畸形或动脉瘤所致。分析问题来了，这位老年女性患者出血是外伤性出血，还是自发性出血，因为她有外伤迹象，也有自发性出血的基础———高血压病。我们有没有必要进一步检查明确颅内血管情况，除外血管性颅内出血？经科室血管组内部讨论，决定进一步行CTA检查明确颅内血管情况，除外出血后脑外伤。急诊绿色通道头部CTA检查明确为颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。现在问题的谜团解除了由于出血引起一过性意识障碍后跌倒，导致出血性。随着社会的进步，人类的平均寿命逐渐增长，目前全世界许多国家正在或即将面临人口老龄化的问题，因而老年人的健康及医疗问题越来越多的受到重视。颅脑损伤为老年人入院的高发原因，其死残率居全身创伤首位。由于老年人的各种脏器功能都有不同程度的减退且多伴有一种或多种慢性疾病，并且独居老人较多，所以老年人急性颅脑损伤多伤情重、变化快，病死率较高，救治难度大。老年人脑组织发生程度不同的脑萎缩，一方面造成脑组织颅内的移动在受到创伤时移动幅度较大，脑组织易受摩擦及挫伤等。特别是老年人脑血管多有硬化等，容易导致血管破裂造成颅内出血形成血肿。另一方面，这种变化使得颅内代偿空间较青壮年大，早期可无任何症状或症状轻微，极易造成误诊、漏诊等情况发生。
脑外伤引起的颅内出血，常见出血位置为脑内（特别是颞叶?前额叶）和进入蛛网膜下腔?硬膜下和硬膜外区域?对于突然出现的不明原因的局灶性神经功能缺损的症状（包括偏瘫?嗜睡或昏迷）必须考虑到外伤的可能，特别是缺损的症状在患者跌倒后出现?
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