医院和仙桃人民广播电台
联合制作播出的
《一医健康课堂》
节目播出时间
周一至周四9：00、周五16:00
大家都知道，大脑是人体最重要的器官之一，现在排在死亡首位的不是癌症，而脑卒中，自发性蛛网膜下腔出血就是里面的一种特殊类型。正常10％到20％的蛛网膜下腔出血患者在接受治疗前就已经死亡。其他1/3的患者可能在24小时之内死亡。两周之内出现再出血的患者死亡率占50％左右。剩下接受了正规治疗的患者，存活、重度残疾、回归正常生活状态的各占1/3。所以了解下蛛网膜下腔出血的基本常识还是很有必要。
本期嘉宾
医院
神经外科副主任医师
孙道法
孙道法，医院神经外科副主任医师，年毕业于华中科技大学同济医学院。中国神经外科介入委员会常务委员，湖北省神经介入委员会常务委员，湖北省脑血管病防治学会委员，湖北省卒中学会委员，湖北省病理生理学会颅脑损伤与重症监护专业委员会委员，武汉医师协会（1+8城市圈）神经外科医师分会委员。年9月-年3医院神经外科进修学习；年3月-年9医院进修学习；年9月-年3医院神经外科进修学习。熟悉神经外科常见病的诊治和危重病人的抢救流程，掌握脑出血和颅内肿瘤的显微手术治疗，擅长脑血管病的开颅及血管内治疗。一、什么是蛛网膜和蛛网膜下腔出血？颅骨和大脑之间从外至内有三层膜性结构：硬脑膜、蛛网膜、软脑膜，蛛网膜下腔就是蛛网膜与软脑膜之间的潜在腔隙，里面充满脑脊液；蛛网膜下腔出血是多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性或自发性SAH。是神经科最常见的急症之一。继发性SAH是脑实质内出血、脑室出血和硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织和蛛网膜流入蛛网膜下腔，还可见外伤性SAH。二、病因和危险因素蛛网膜下腔出血的病因有多种：①颅内动脉瘤最常见，占50%～85%；②脑血管畸形主要是动静脉畸形（AVM），多见于青少年，占2%左右；③脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；④其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等；⑤部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。危险因素：颅内动脉瘤破裂出血的主要危险因素包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。三、
临床表现
多骤发或急起，主要有下列症状和体征：(1)头痛：见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。(2)恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。(3)意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变。(4)精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。(5)癫痫：见于20%的病人。(6)体征： ①脑膜刺激症，约1/4的病人可有颈痛和颈项强直，在发病数小时至6天出现，但以1～2天最多见。Kernig征较颈项强直多见。②单侧或双侧锥体束症。③眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血。④局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。它们提示原发病的部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。四、
如何预防
针对危险因素进行预防，注意戒烟，限制饮酒。控制血压，积极治疗糖尿病、高脂血症都有助于自发性蛛网膜下腔出血的预防。自发性蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及医院医院抢救治疗。平时体检时可加做头颅CTA或MRA筛查。五、
如果怀疑自己得了蛛网膜下腔出血，需做那些检查？
1.头颅CT是诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现为基底池弥漫性高密度影。严重时血液可延伸到外侧裂，前后纵裂池，脑室系统或大脑凸面。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置。而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤，应考虑原发性中脑周围出血。
2.头颅MRI当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1～2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。3.脑脊液（CSF）检查CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。但是如果出血量少或者起病时间较长，CT检查无阳性发现时，而临床可疑蛛网膜下腔出血而病情允许时可行腰穿检查CSF，最好于发6病12小时后进行腰椎穿刺，以便于穿刺误伤鉴别。
4.脑血管影像学检查脑血管造影是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，常见的有DSA、MRA、CTA等，其中数字剪影血管造影（DSA）可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3～4周后进行为宜。CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。六、
如何治疗
治疗的目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。1.一般处理及对症处理SAH患医院密切监护，监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。注意液体出入量平衡及水电解质。2.降低颅内压对有颅内压增高者，适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。3.防治再出血（1）安静休息绝对卧床4～6周；减少探视，尽量保持环境安静和避光，避免用力及情绪波动。（2）调控血压去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压mmHg或收缩压mmHg，可在密切监测血压下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或病前水平。避免突然降的很低。（3）抗纤溶药物为防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等。（4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。及时查找病因，如为动脉瘤破裂，可选择开颅夹闭或介入治疗。4.防治脑血管痉挛（1）维持血容量和血压避免过度脱水。必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。（2）早期使用钙通道阻滞剂如尼莫地平。（3）早期手术通过手术去除动脉瘤、移除血凝块防止脑动脉痉挛。5.防治脑积水(1)脑室穿刺CSF引流术此法适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水，内科治疗无效时而又不能耐受手术治疗者。50%～80%患者症状可改善。（2）CSF分流术慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如果内科治疗无效，CT或MRI发现脑室明显扩大者，可行脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。
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