案例回顾
患儿一般情况
性别：男
年龄：4岁
主诉：发热、咳嗽3天，车祸外伤1小时余
入院诊断：1、车祸外伤多发颅骨骨折右股骨干骨折右枕部头皮血肿皮肤擦伤；2、急性支气管炎
病例简述
患儿入院1小时前患儿不慎被汽车撞倒，家长闻及声音跑出，发现患儿躺倒在地，被汽车拖出约4-5m，当时患儿无意识丧失，无恶心、呕吐，无抽搐，无呼吸困难，未诉腹痛，在外未予处理，急呼我院来院急诊完善颅脑CT，见多发颅骨骨折、头皮血肿，未见颅内出血及血肿情况，暂不予特殊处理；胸、腹部、肋骨、骨盆CT报告未见明显异常；下肢X线示右股骨干骨折，小儿外科医师看过患儿，暂不易手术治疗。
入院当天（7-10）患儿神志清，精神差、自主睁眼，可言语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双上肢及左下肢可遵嘱活动，右侧股骨处皮肤肿胀，小夹板绷带包扎固定，给予伤肢皮牵引固定，足背动脉搏动可，皮肤温度、颜色正常。
右侧额头、左侧膝盖、左侧外踝部稍许皮肤擦伤，无渗血，色泽正常。入院后注意观察双侧瞳孔变化，避免感染，给予抗感染治疗，破伤风免疫球蛋白肌注；注意患儿下肢血运情况，密切观察患儿病情变化，及时处理。
7-:50发现患儿双侧瞳孔不等大，右：左约5mm：3mm，对光反射存在，双眼球运动可，有光感，双巴氏征（——）。急查颅脑CT示较前无明显出血。经神经外二科主任会诊后商讨，最后临床诊断考虑动眼神经麻痹、外伤性散瞳，无需特殊处理。
之后几天仍偶有双侧瞳孔不等大的情况，未给予特殊处理，密切观察患儿意识、肢体活动情况等。
7-16患儿病情稳定，转小儿外科继续治疗。
案例分析
患者出现双侧瞳孔不等大，首先应该警惕脑血管意外事件致脑疝形成，此时应完善头颅ＣＴ检查，同时密切观察患者的伴随症状及体征（是否意识障碍、是否合并肢体活动障碍、生命体征是否平稳等）。
脑疝的临床表现
（1）颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，伴烦躁不安。
（2）意识障碍，出现嗜睡、昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。
（3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，光反应迟钝，以后逐渐散大，后期出现双侧瞳孔散大，光反应消失。
（4）运动障碍：肢体自主活动减少或消失。
（5）生命体征紊乱：出现血压波动、呼吸不规则；可有面色潮红、大汗淋漓，也可面色苍白和汗闭；高烧或体温不升；最后呼吸停止，终致血压下降，心脏停搏。
案例中患儿复查脑CT及结合临床表现评估排除脑疝发生。查阅文献得知：20％的健康人可以出现生理性双侧瞳孔不等大，但差异应小于1mm。双侧瞳孔不等大，也可能是眼眶局部用药的缘故。
1、要了解瞳孔异常必须先了解瞳孔的正常反应。那常见瞳孔正常反射你知道几种呢？
观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响，相对来说，成人瞳孔较大，儿童和老年人较小，女性的大于男性；近视者瞳孔较大，远视者较小；兴奋时瞳孔较大，嗜睡时瞳孔较小；吸气时较大，呼气时较小；白天光亮时较小，黑暗时较大。
①瞳孔光反射光线照射入眼或光线的强度突然增强，瞳孔立即缩小；光线强度减弱或移去，瞳孔又立即散大，这种瞳孔对光线强度变化的反应称瞳孔反射，临床上将其分为直接光反射与间接光反射。光线照射一眼，被照射瞳孔立即缩小，称之为直接光反射，与此同时，对侧未被照射眼瞳孔也缩小，后者被称为间接光反射。
②瞳孔集合反射双眼注视远目标，然后立即注视眼前近距离物体时，瞳孔立即缩小，先注视眼前近目标，然后注视远处时，瞳孔立即散大，这种瞳孔随着注视目标远近而发生的变化，称为瞳孔集合反应。其分两种：①由意志支配的随意的瞳孔集合反射，如注视鼻尖时双眼集合，瞳孔收缩；②反射性的，如注视一个移动的目标逐渐由远到近或或由近到远时引起的瞳孔反应。
③瞳孔闭睑反射眼睑闭合时，瞳孔缩小；或当用手前行分开眼睑而患者企图用力闭眼时，瞳孔也呈现收缩，这种瞳孔反射称之为瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射。这种瞳孔的闭睑反射为一种单侧性反射，对侧瞳孔没有变化，当瞳孔光反射及集合反射均消失时，如果此反射存在，则证明瞳孔括约肌及光反射弧完好无损，临床上可利用这一反射判断瞳孔运动的下行通路有无损害。
④瞳孔三叉神经反射当眼球的角膜、结膜或眼睑受刺激时瞳孔即缩小，称为瞳孔三叉神经反射。这种反射是双向性的，不仅受刺激的瞳孔发生收缩，而且对侧未受刺激的瞳孔也同时发生收缩。
⑤瞳孔的前庭性反射内耳前庭器官受到刺激时出现瞳孔变化，如用冷水、热水刺激内耳迷路，或用旋转方法刺激迷路，可引起瞳孔先轻度缩小，继之散大的反应，称之为瞳孔前庭反射。
⑥耳蜗瞳孔反射强烈的声音刺激时，瞳孔可以散大，这种反射是双侧性的，但受刺激侧瞳孔的反应往往更明显，这种由耳蜗神经受刺激而发生的瞳孔反应，称之为耳蜗瞳孔反射。
⑦迷走神经紧张性瞳孔反射深吸气时瞳孔也扩大，深呼气时瞳孔缩小，这种反射是双侧性的，与迷走神经兴奋有关，称迷走神经紧张性瞳孔反射，或称呼吸性瞳孔反射。
⑧外展瞳孔反射双眼向两侧方转动时，外展眼的瞳孔较内转眼的瞳孔缩小，尤其是在坚持向侧方注射约几秒钟后，瞳孔扩大更为明显，这种外展瞳孔反射，由称为Toumay瞳孔反应。
⑨瞳孔意识及感觉性反应当刺激眼外身体任何部位，以及兴奋、恐惧、激动等情绪改变时，均可引起瞳孔扩大，这种瞳孔反应称为瞳孔的意识及感觉性反应。
2、瞳孔异常见于何种情况？
①瞳孔散大：一侧瞳孔散大可见于动眼神经损伤，海马钩回疝或戏交感神经受刺激、眼外伤、视力下降等。双侧瞳孔散大可见于中脑病变、中枢神经系统感染性疾病、脑血管病、脑缺氧、脑肿瘤、颅脑外伤、药物中毒(如阿托品等)、疼痛、恐惧、甲状腺功能亢进、先天性异常等。
②瞳孔缩小：一则瞳孔缩小可见于动眼神经受刺激，颈交感神经破坏，角膜眼内异物等。两侧瞳孔缩小，可见于婴儿、老年人。梅毒、脑桥病变、脑血管病、药物中毒(吗啡中毒)、有机磷中毒等。③瞳孔不等大：一侧动眼神经麻痹，颅底病变，大脑或中脑病变，脑交感神经麻痹等。
参考文献
[1]田国红.瞳孔异常的评估及病因分析中国眼耳鼻喉科杂志，，17：-
[2]康庆云，宋治，郑文，贺国华.肾移植术后双侧瞳孔不等大１例广东医学，,31(7):-
作者：huang
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