当前位置： 外伤导致视网膜脱落 > 视网膜脱落手术 > 推荐胸腹联合伤手术的麻醉管理
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本文作者为医院麻醉科高子军、董海龙*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
摘要
胸腹联合伤(Thoracoabdominalinjuries)，即穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂，创伤往往同时发生在胸腹腔脏器及膈肌。临床表现取决于损伤机制和损伤器官；胸部伤主要表现为胸痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等；腹部伤主要表现为内出血、呕血、便血、血尿及腹膜刺激症状；胃肠等空腔脏器破裂表现为腹痛、恶心、呕吐等。胸腹联合伤往往病情危重，多个器官损伤，可致病情快速演变、恶化及复杂化。此类患者的麻醉管理具有很高的挑战性。麻醉前应全方面综合评估患者病情，避免遗漏；并立即进行对症处理，尽早建立中心静脉通路以及进行各项监测，准备充足的血制品，预防低血容量性休克的发生。同时以最短的时间完善各项检查和组织相应科室讨论，制定手术方案和应急预案。最终目标为保证患者安全平稳的渡过围术期。
1.病例介绍
患者男，37岁，65kg，主因“车祸致腹部贯通伤4h”入院，查体发现一长约80cm三角铁自左侧腹部穿入，至左侧背部脊柱旁穿出，有活动性出血及气体溢出。入院诊断：“腹部脏器贯通伤，腹部脏器损伤？”。既往体健。辅助检查：白细胞23.73×/L，血红蛋白g/L。术前B超：肝、胆、脾、左肾大小正常，胰腺、右肾显示不清，腹腔未见明显积液，双侧胸腔未见明显积液。全身麻醉下行“胸腹联合切开探查+脾切除术+肝部分切除术+胃修补术+膈肌修补术+腹腔异物取出术”。术中探查发现，腹腔有胃内容物溢出，异物自左侧腹部穿入，穿透膈肌，损伤肝左叶，贯穿胃体，损伤脾脏，再次穿透膈肌，至胸腔后壁穿出，离胸主动脉0.5cm。术后入重症监护治疗病房（ICU）进一步治疗，病情稳定并好转后，转入普通病房，治愈后出院。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者酒驾车祸致腹部脏器贯通伤，入室一般情况很差，强迫右侧卧位。入室后行常规心电监测，脉搏次/min，血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度95%，类似打嗝样呼吸，听诊双肺呼吸音弱，左肺为著，立即给予面罩吸氧。急查血气分析：酸碱度（pH）7.19，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）64mmHg，动脉血氧分压（PaO2）91mmHg，乳酸（Lac）1.7mmol/L，碱剩余（BE）-5.0mmol/L，余正常。
患者为醉酒后外伤，存在明显饱胃，麻醉诱导应采取快速顺序诱导，以避免反流误吸的发生。
由于患者可能存在胸内气胸、血胸及膈肌功能受损，以致通气功能明显受损，麻醉诱导前应考虑是否需要放置胸腔闭式引流管减压，为麻醉后机械通气期间肺功能的保护提供保障。
由于患者为异物导致的多脏器贯通伤，存在潜在的术中大失血以及失血性休克可能性很大，应该做好充分的容量给予通路，准确的监测以及管理血管内容量，注意输血以及出凝血功能的监测与管理。必要时可以考虑自体血回收，以减少异体血输注及潜在的并发症。
2.1.2术前评估分析
患者既往体健，无特殊疾病史，因此，我们主要针对三角铁损伤的部位及术前准备情况进行了一系列评估。
通过回顾患者的创伤经过和临床表现，判断其创伤严重程度。通过仔细阅读影像学资料，了解创伤大小、部位及毗邻关系，并与多学科医师进行沟通，确定手术的难度和难点。完善基本检查，包括血常规、电解质、肝肾功能、血糖、凝血、12导联心电图、血气分析。由于体位限制无法完成胸部X线摄影、计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）检查，只能实施胸、腹部B超检查。如果心电图有明显缺血性改变或心脏功能受损表现，应进行心脏超声检查。
患者创伤严重，三角铁导致腹部贯通伤，由于左肺呼吸音极弱，考虑膈肌损伤可能性较大。血常规检查提示红细胞及血细胞比容正常，说明三角铁暂时未伤及大血管，但是在拔出三角铁的过程中很有可能对脏器造成新的损伤，并且易伤及胸、腹主动脉，风险非常大，一旦发生动脉损伤，将危及生命。麻醉前应准备好所有升压药和正性肌力药物（麻黄碱、去氧肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等），准备好除颤仪、快速输液装置、温液仪、保温装置以及其他抢救设备。
2.1.3胸腹联合创伤的表现和病理生理改变
2.1.3.1胸腹联合创伤的临床表现
以胸部伤表现为主：胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等；
以腹部伤表现为主：内出血或腹膜炎；
同时伴有胸部和腹部创伤：多器官受损，出现相应症状。
2.1.3.2创伤的病理生理改变
内分泌系统的改变
下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统（HPA）的活动，分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）及生长激素（GH）。促肾上腺皮质激素促使肾上腺皮质分泌皮质醇。皮质醇参与机体能源的动用，可促进葡萄糖异生，使血糖升高，也可促进脂肪分解，产生能量。皮质醇还参与儿茶酚胺对血管功能的调节，辅助维持血压；此外，皮质醇还能抑制炎性反应，减少血管渗出，减轻炎症的损害作用。抗利尿激素可减少水分排泄，加强肾远曲小管和集合小管对水分的重吸收，从而有利于维持体液容量及循环血量。
创伤引起交感神经－肾上腺髓质的变化，分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素（儿茶酚胺）。创伤后分泌的儿茶酚胺可以调节心血管功能，保证心脑等重要脏器的血供应；可促进肝脏和肌肉的糖原分解，抑制胰岛素分泌，同时增加高糖素，使血糖升高；可以激活脂肪酶，从而促进贮存脂肪水解为脂肪酸，而成为主要的能量来源；同时，还可使肌肉释放氨基酸。
创伤所致的失血及体液减少可刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮作用于肾脏，减少碳酸氢钠的排泄，增强肾小管对钠离子的重吸收，从而保存钠离子，有利于维持血浆容量及间质体液容量。
酸碱平衡的改变
创伤后即刻发生碱中毒。其原因为：
①创伤引起的醛固酮增多使钠离子潴留，钾离子和氢离子排出，同时在碱性尿内无法排泄碳酸氢钠；
②急救治疗中，随输血进入体内的枸橼酸盐，经氧化而产生碳酸氢钠；
③若因腹部伤而需进行胃肠减压时，胃管将胃液吸除，使氢离子丧失；
④若伤员换气过度，大量呼出二氧化碳，血浆中二氧化碳分压下降，致使氢离子丧失。
肾功能衰竭
休克时血容量减少、血压降低、肾血管痉挛造成肾缺血，可使肾小球滤过率降低，肾小管上皮坏死，前者使原尿（滤入肾小球囊的血浆）生成减少，后者使生成的原尿在流经坏死的肾小管时，逆向弥散至肾间质而回到血液中。这些都使尿量减少并加重肾间质水肿，肾间质因水肿而压力增高，又进一步阻碍肾血流，加重肾缺血。
蛋白质代谢改变及细胞质丧失
在创伤发生以后，有机体细胞原生质溶解。由于糖皮质类固醇和儿茶酚胺的作用，机体蛋白质分解加速，其中耗损最大的是骨骼肌的细胞群。细胞溶解产物被释放进细胞外液，某些化合物转变为葡萄糖，并经碳水化合物氧化途径而燃烧，绝大部分氮质以尿素形式经尿排泄。血、尿中的肌酸及肌酐量增加。肌肉体积明显减少，骨骼肌的变化可因肢体的固定及禁食而加剧。细胞原生质溶解产物被释放进细胞外液以及排泄产生了负氮平衡。严重创伤伴感染时，肌肉的50%~60％可以消耗掉，中度创伤时，肌肉细胞可以消耗约30g的氮，同时还有脂肪丧失。
2.1.4术前评估要点
多发伤的特点：涉及器官多，相互影响，可致病情快速演变、恶化及复杂化。故在评估患者病情时，应当全方面综合评估，避免遗漏。
2.1.4.1意识评估
对于创伤患者，应简单快速判断其意识状态。通过询问知情人、了解患者受伤情况及呼唤患者并询问简单问题和做指令动作来判断伤员是否意识清楚。可以采用格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）[1]或者使用Boston创伤性颅脑损伤寿命评估法（Bostonassessmentoftraumaticbraininjury-lifetime，BAT-L）评分[2]进行详尽的评估，也可以简单测试伤者的意识清晰度：
①如果耳边呼叫有反应，可询问一些简单的问题，如姓名、住家电话等；
②如果耳边呼叫无反应，则可轻掐患者大腿内侧观察其反应；
③如果询问一些简单的问题有回答，并且回答正确，则判定为意识清楚；
④如果询问一些简单的问题有回答，但回答一下后又陷入昏迷，则判定为意识模糊；
⑤如果轻掐其大腿内侧有反应。再问其一些简单的问题，如果仅能回答部分，则判定为意识模糊；
⑥如果轻掐其大腿内侧无反应，则判定为意识不清。
2.1.4.2气道及呼吸评估
创伤患者除意识以外，气道评估也尤为重要，如有气道损伤，应详细评估并制定有效的气道管理方案，以减少后遗症[3]。对于创伤患者，应选择“快速查看”法[4]评估是否存在呼吸道梗阻、呼吸困难的症状和体征。对此类患者的气道评估，应该详细询问创伤经过，观察伤者面部情况以及进行辅助检查，判断其口腔、咽喉或者气道是否存在异物。观察患者是否存在缺氧，通过检查血氧饱和度、呼吸频率、胸廓起伏、嘴唇和甲床的颜色粗略估计缺氧情况。根据创伤特点分析是否存在困难气道。有研究证明，严重穿透性创伤后及早行气管内插管，保证患者氧供并及时抢救，可以改善其预后[5]。本例患者被三角铁贯通腹部受伤，左肺呼吸音极弱，并且出现类似打嗝样呼吸，考虑膈肌损伤可能性较大，考虑行开胸手术，故选择双腔气管导管。一项研究证明，急诊科医师对创伤后气道的管理优于麻醉医师[6]，虽然这项研究存在局限性，但是值得注意的是，我们麻醉医师应当学习如何管理好气道，以更好的为患者提供更有益的治疗方案。
2.1.4.3饱胃状态的评估
急诊手术应当注意患者的禁饮食时间，是否存在饱胃状况。严重创伤会导致胃排空明显延迟，而且急性创伤常合并饱胃，而控制气道的紧迫性不允许有充足的时间进行药物治疗以减少胃内容物和酸度；因此，应强调运用适当技术而非依赖药物来控制气道。考虑本例患者禁饮食时间为4h，采用头高位快速诱导环甲膜压迫法来控制气道。但是过分压迫环甲膜有可能导致气道完全阻塞，反而引起不良后果[7,8]。
2.1.4.4水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、循环以及凝血的评估
创伤往往引起机体水以及电解质的大量丢失，造成水电解质紊乱以及酸碱失衡。根据患者的一般情况、创伤严重程度及实验室检查结果综合判断其内环境是否紊乱及紊乱严重程度。估计失血量，并且积极备血，通过容量治疗保证患者循环稳定，通过血气分析保证内环境稳定。多发伤患者往往出现失血性休克，在发生大出血的情况下，体内的凝血因子也随之减少，进而引起凝血功能障碍，故应当及早检查凝血功能，并根据患者的具体情况判断是否需要输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等含有凝血因子的制品。
2.1.4.5肝、肾功能的评估
胸腹联合伤很容易伤及肝脏，可以从受伤情况以及辅助检查来初步判断是否伤及肝脏及其严重性。通常成人肝脏可储血约mL，一旦发生肝破裂，如抢救不及时，会导致失血性休克或更严重的后果。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征状较为明显。应尽快查明伤情，及早进行手术治疗。虽然正常肝脏有巨大的储备功能和再生能力，绝大多数人可以耐受50%甚至70%的肝切除，但是严重创伤患者病情危重，应密切观察患者的生命体征，并做出相应处理。
肾脏外伤最常见的原因为交通事故，临床表现也多种多样。轻微外伤仅引起显微镜下血尿，严重外伤可引起肉眼血尿；严重肾外伤（所谓的肾破裂）可造成严重出血，尿漏入肾周组织；若肾脏自含有肾动、静脉的肾蒂撕裂，则可引起大出血、休克和死亡。通过B超检查，可以方便快捷的检查是否有肝肾损伤。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择静吸复合气管内插管全身麻醉。入室后建立外周静脉通道，监测心电图（ECG）、体温及血氧饱和度。由于患者病情危重，入室即刻行局部麻醉下桡动脉穿刺术并置管监测血压及血气指标[9,10]。血压/mmHg，心率次/min，呼吸频率20次/min。
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中可能事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.2麻醉监测
2.2.2.3麻醉药物的选择
2.2.2.4麻醉维持策略
2.2.2.5术中并发症的防治[16]
2.2.2.6围术期死亡
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2本例患者的术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
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