张伟老师总结2017年临床医师笔试考前必

一、心力衰竭1.最重要病因:心肌收缩力减弱(冠心病和心梗)。2.慢性左心衰:最早最常见:劳力性呼吸困难；最典型:夜间阵发性呼吸困难；最严重:端坐呼吸；左心衰＋呼吸困难最严重:急性肺水肿。最典型/最有意义体征:奔马律，听诊双肺底中小水泡音/湿罗音(肺静脉淤血)；3.慢性右心衰:最特异:肝颈静脉回流征(＋)；４.辅查:首选ＵＣＧ，ＥＦ≤４０％，反映收缩期心衰。Ｅ/Ａ1.2，反映舒张期心衰。５.慢性心衰治疗:利尿剂(只有螺内酯)，急性心衰首选速尿；ＡＣＥＩ/ＡＲＢ；β－阻滞剂(只有比卡美):比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔６.洋地黄类(1)最常用正性肌力药:地高辛；唯一适应证是:心衰伴房颤、房扑。(2)禁忌症:急性心梗2４ｈ内；肥厚性梗阻型心肌病；预激综合征；低钾；单纯性二尖瓣狭窄。“急死的肥鱼价格低啊”(3)洋地黄中毒:最常见原因:低钾；最早:厌食＋黄/绿视；心律失常:最常见室早二联律；最具特征性:可快可慢(快速房性心律失常和房室传导阻滞;)7.急性左心衰治疗:效果最明显且作用最快:利尿剂(呋塞米)；8.心脏骤停和心源性猝死:最常见原因—室颤；最常见疾病—冠心病；诊断金标准典型大动脉(颈、股)搏动消失；治疗:首选肾上腺素总结:1.长期心脏病史＋心排量＋肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)＝慢性左心衰2.长期心脏病史＋心排量＋体循环淤血(颈Ｖ怒张、肝大、腹水、双下肢水肿)＝慢右心衰竭二、心律失常诊断总结:1.第一心音强弱不等＋心律绝对不齐＋脉搏短绌＋Ｐ波消失＝房颤2.阵发性心慌＋突发突止＋逆行Ｐ波＋心率1６０~2５０次/分＝室上性心动过速3.提前出现的宽大畸形ＱＲＳ波＝室早４.突发心慌＋3个连续的室早波＋心室夺获＋室性融合波＝室速５.ＰＲ间期０.2０秒＋ＰＲ间期恒定＋全部下传=Ｉ度房室传导阻滞６.ＰＲ间期逐渐延长直到ＱＲＳ波脱落=Ⅱ度Ｉ型房室传导阻滞7.ＰＲ间期固定不变，ＱＲＳ波成比例脱落2：1，3：2=Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞8.心律规整＋心律约４０次/分＋大炮音＋Ａ－Ｓ综合征=Ⅲ度房室传导阻滞心律失常用药小结:(1)改善急性心衰利尿；(2)心衰伴有高血糖ＡＣＥＩ；(3)慢性收缩性心衰ＡＣＥＩ；(４)心衰伴有房颤洋地黄(５)洋地黄引起的阵发性心动过速苯妥英钠(６)洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因(7)任何原因引起的心律失常＋血流障碍电复律(8)室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物射频消融，普罗帕酮(９)阵发性室上性心动过速不伴有心衰首选腺苷，次选维拉帕米(异搏定)(1０)室性心律失常利多卡因(11)加速性心室自主节律(缓慢性室速)首选阿托品(12)心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)硝普钠(13)预激综合征病快速房颤胺碘酮(1４)阵发性室上性心动过速伴心功能不全洋地黄(1５)室颤治疗首选:非同步电除颤；终止室颤最有效:电除颤。(1６)房室传导阻滞三度:特异表现—大炮音；治疗首选:人工心脏起搏器。

三、高血压头晕＋既往病史＋收缩压≥1４０ｍｍＨｇ和(或)舒张压≥９０ｍｍＨｇ＝高血压1.高血压危象:短时间收缩压急剧升高，舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ，伴头疼、眩晕、视力模糊。2.高血压急症:血压18０/12０ｍｍＨｇ＋靶器官损害＋首选硝普纳。3.高血压脑病:短时间舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋颅内压增高。４.急进性和恶行高血压:血压舒张压持续≥13０ｍｍＨｇ＋肾小动脉纤维素样坏死５.视网膜病变眼底:急进性高血压(Ⅲ级)；恶性高血压(Ⅳ级)；治疗1.水肿＋高血压(老人收缩期高血压):首选利尿剂；2.高血压＋心率快；高血压伴有陈旧性心梗；稳定性心绞痛。首选β受体阻滞剂；3.高血压＋心率６０次/分；不稳定性心绞痛；首选二氢吡啶类(??地平)４.高血压合并糖尿病(改善胰岛素抵抗)，肾病(减轻蛋白尿)，心梗(逆转心室肥厚)，心衰(逆转心室重构)，首选ＡＣＥＩ/ＡＲＢ四、冠心病老年人＋阵发性胸骨后疼痛(向左肩左臂放射)＝冠心病心绞痛:1.自发性心绞痛:变异性心绞痛治疗首选ＣＣＢ，绝对禁用β受体阻滞剂。2.实验室检查首选ＥＣＧ(最常用方法):ＳＴ段弓背向上抬高，确诊心梗。心电运动负荷试验:稳定性心绞痛最常用的非创伤性检查。3.诊断金标准/确诊:冠脉造影。判断心肌有无缺血，首选放射性核素心肌显像。总结:中老年＋发作性胸痛(3~５ｍｉｎ)＋服硝酸甘油缓解＋心电图ＳＴ压低≥０.1ｍｖ＝心绞痛心肌梗死1.心肌梗死:溶栓(ＳＴ抬高型)。抗凝(非ＳＴ抬高型)。2.临床表现:早出现剧烈胸疼:濒死感，持续1小时以上。3.心律失常:室早最常见；2４ｈ内最常见的死因:室颤。４.首选:ＥＣＧ:Ｔ波倒置(缺血)，ＳＴ段弓背向上抬高(心肌有损伤)，病理性Ｑ波(心肌坏死)。确诊:心肌酶:肌钙蛋白特异性最高(肌钙蛋白Ｉ或Ｔ)，早期诊断有意义。心肌酶:肌红蛋白(出现最早)；肌钙蛋白酶和乳酸脱氢酶(消退最晚)。５.并发症:乳头肌功能失调或断裂(最常见)；确诊:ＵＣＧ６.治疗:ＳＴ段抬高型—最好ＰＣＩ；溶栓最好药物ｒｔ－ＰＡ；灌注前解除疼痛，首选吗啡。非ＳＴ段抬高型—绝不溶栓，只抗凝或介入，无并发症用肝素，有并发症用介入。总结:1.中老年＋发作性胸痛(3０ｍｉｎ)＋服硝酸甘油不缓解＋心电图ＳＴ抬高＝心肌梗死2.病史(心绞痛，动脉粥样硬化病史)＋心前区疼痛(濒死感，3０ｍｉｎ)＋心电图(Ｓ－Ｔ弓背抬高)＋心肌坏死标记物(肌钙、肌红蛋白升高)＝心肌梗死3.胸骨后疼痛3０ｍｉｎ＋硝酸甘油不能缓解＋ＳＴ段弓背向上抬高＝心肌梗死六、心脏瓣膜病1.所有瓣膜病诊断金标准:ＵＣＧ。最常见的是二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.呼吸困难(劳力性、端坐呼吸)＋大咯血＋粉红色泡沫痰＋舒张期隆隆样杂音＋梨形心＝二狭2.临床特征:最早的是劳力性呼吸困难3.特征性的杂音为:心尖区舒张期隆隆样杂音，不传导。４.并发症:最常见的是房颤，最危险的是脑栓塞，最致命的是右心衰；最少见的是感染性心内膜炎。５.治疗:二狭＋房颤，抗凝首选华法林；心律失常首选洋地黄。二狭＋左心衰/急性肺水肿，只能选择利尿剂(呋塞米)二尖瓣关闭不全1.左心衰(急性或慢性)＋收缩期吹风样杂音＝二尖瓣关闭不全2.杂音:心尖部收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下角传导。

主动脉瓣狭窄1.呼吸困难＋心绞痛＋晕厥(三联征)＋收缩期喷射样杂音=主动脉瓣狭窄2.三联征:劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥；3.杂音:胸骨左缘3肋间或右缘2肋间—收缩期喷射样杂音，向颈部传导。４.最常见的并发症—心律失常５.治疗:最佳治疗方法瓣膜置换术；绝对禁用血管扩张剂—直立性低血压，休克。

主动脉瓣关闭不全1.心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋Ａ－Ｆ杂音＋周围血管征＝主动脉瓣关闭不全2.杂音:胸骨左缘3肋间舒张期高调样递减型叹气样早期杂音，向心尖传导。

七、感染性心内膜炎1.分类急性病程1周内，金黄色葡萄球菌感染，多见于主闭；慢性病程1周，草绿色链球菌感染，多见于二尖瓣，主动脉瓣受累。2.临床表现:最常见的是发热，急性3９度，慢性3９度。典型周围体征:Ｊ损害(急性)—手掌脚掌出血斑；Ｏｓ结节—指腹红色痛性结节；Ｒｏｔｈ斑—视网膜圆形出血斑。3.并发症:心衰，最常见最重要的死亡原因。４.实验室检查:首选/金标准血培养；５.治疗:首选急性奈夫西林；亚急性青霉素；耐药首选万古霉素。

八、心肌疾病

扩张型心肌病1.确诊/首选超声心动图ＵＣＧ:呈钻石双峰样图形。肥厚性心肌病1.临床表现主狭三联征:劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥；胸骨左缘3－４肋间出现收缩期喷射样杂音；2.最常见的并发症房颤；3.实验室检查首选ＵＣＧ九、病毒性心肌炎1.最常见的病毒柯萨奇病毒Ｂ组；2.ＡＳ综合症:与发热程度不平行的心动过速。3.实验室检查首选心内膜心肌活检。十、心包疾病结核＋心包积液征(呼吸困难＋心前区疼痛＋心界扩大＋肝大＋腹水＋下肢水肿)＝结核性心包炎1.我国最常见的病因:柯萨奇病毒Ａ组急性渗出性心包炎1.最早最典型的表现:呼吸困难2.典型体征:心浊音界向两侧扩大，在心浊音界内心尖搏动明显减弱；最特异:心包积液征(Ｅｗａｒｔ征)心包压塞三联征(贝克三联征):颈静脉怒张＋动脉血压下降＋心音遥远。3.实验室检查首选/确诊ＵＣＧ缩窄性心包炎1.最常见病因:结核杆菌感染；确诊:ＣＭＲ(心脏磁共振)十一、休克1.休克监测:收缩压９０ｍｍＨｇ或脉压2０，尿量3０ｍｌ/ｈ—提示休克脉压增大，提示好转；尿量3０ｍｌ/ｈ，提示休克已纠正。休克监测中，最重要的最简单最可靠的指标:尿量(反映肾灌注)2.治疗首选补充血容量。3.感染性休克最常见的病因:Ｇ－杆菌释放内毒素。４.过敏性休克首选肾上腺素；５.心源性休克最常见的原因是心肌梗死。

十二、周围血管病1.确诊动脉造影；治疗首选手术3.血栓闭塞性脉管炎:Ｂｕｅｒｇｅｒ(肢体抬高试验＋)；确诊动脉造影；治疗绝不热疗，首选手术。４.大隐静脉曲张:实验室检查确诊:造影；治疗:单纯性首选高位结扎＋剥脱术；５.下肢深静脉栓塞:最严重的并发症肺血栓栓塞；Ｈｏｍａｎｓ征(踝关节过伸背屈试验)阳性；确诊下肢静脉造影；治疗首选药物溶栓尿激酶链激酶，必须3天内。绝对禁用止血药。

一、骨折概论1.局部专有体征:①畸形、②反常活动、③骨擦音或骨擦感2.早期并发症:脂肪栓塞综合征(骨折＋呼吸困难或呼吸窘迫＝脂肪栓塞)早期最严重并发症:骨筋膜室综合征，好发前臂、小腿、肱骨髁上骨折。

３.骨折晚期并发症:损伤性骨化/骨化性肌炎:主要好发肘关节，见于肱骨髁上骨折。

伤性关节炎:关节内骨折最常见的并发症，多见于胫骨平台骨折。

晚期最严重并发症:缺血性肌挛缩；骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

4.愈合分3期:血肿炎症机化期2周，原始骨痂形成期12－24周，骨痂形成塑型期1－2年５.骨折复位标准:下肢骨折缩短移位成人不能超过1ｃｍ，儿童不超过2ｃｍ；长骨、干骺端骨折长骨骨折端对位至少达到1/3，干骺端骨折对位至少3/4；成角移位向前向后不能超过５度；成角向侧方移位、旋转移位、分离移位必须完全矫正二、上肢骨折锁骨骨折:1.肩峰疼痛或胸锁关节。患者常用健手托患肘，头向患侧偏斜。2.最容易损伤臂丛神经。3.治疗:首选三角巾悬吊3－６周肱骨外科颈骨折:肩部外伤史＋肩部疼痛、肿胀、瘀斑＋肩关节活动障碍＝肱骨外科颈骨折2.治疗:无移位或年龄大、全身状况差—用三角巾悬吊3－６周；有移位手法复位外固定。肱骨干骨折:上肢外伤史＋上臂活动障碍＋局部肿胀、畸形＋垂腕(桡神经损伤)＝肱骨干骨折1.好发儿童，受伤史，肘部疼痛、肿胀，肘向后突出并半屈位；2.治疗首选手法复位外固定。肱骨髁上骨折1.记忆:中(正中)原(猿手)迟(尺)早(爪形手)闹(桡)炊烟(垂腕)2.治疗:手法复位外固定，有血管神经损伤可手术切开复位内固定。3.诊断儿童手掌着地外伤史＋局部肿胀、痛＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常＝肱骨髁上骨折前臂双骨折:孟氏:尺骨上1/3骨折＋桡骨小头位。盖氏:桡骨下1/3骨折＋尺骨小头位。桡骨远端骨折1.Ｃｏｌｌｅｓ骨折多见，手掌着地，远端向背侧移位，近端向掌侧移位，银叉样枪刺样。2.屈曲型骨折Ｓｍｉｔｈ骨折手背着地，由背侧向掌侧移位，近背远掌3.诊断手掌着地受伤史＋“银叉”(侧面)或“枪刺样”(正面)畸形＝伸直型桡骨下端骨折三、下肢骨折:股骨颈骨折1.旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。2.中老年＋摔倒受伤病史＋屈曲＋内收＋患肢外旋畸形(4０°~６０°)＋患髋有压痛＝股骨颈骨折股骨转子间骨折:下肢外旋畸形明显:外旋角度达９０°股骨干骨折1.诊断:大腿外伤史＋骨折特点＋畸形＋骨摩擦音＋肢体短缩功能障碍＋Ｘ线检查＝股骨干骨折2.并发症:股骨干下1/3骨折最易损伤股动脉—表现足背动脉搏动消失3.治疗:3岁内儿童—垂直悬吊牵引。儿童:较小成角畸形和缩短2ｃｍ的移位可以接受的。胫排骨骨折1.好发于胫骨中下1/3；胫骨上1/3损伤胫后动脉—下肢易缺血坏死，胫骨中1/3导致骨筋膜室综合征，胫骨下1/3骨折最常见最易延迟愈合，腓骨腓总神经(足下垂、足背伸无力)—马蹄内翻足3.小腿直接暴力＋疼痛＋活动受限＋骨擦音＋骨筋膜室综合征＋Ｘ线检查＝胫腓骨干骨折四、脊柱骨折1.最常见类型:压缩性骨折，其中以胸腰段(Ｔ12－Ｌ2)骨折最多见；检査:首选Ｘ线检查2.Ｃｈａｎｃｅ骨折:椎体水平状撕裂。Ｊｅｆｆｅｒｓｏｎ骨折:第一颈椎骨折。脊髓损伤1.脊髓体克:早期迟缓性瘫痪，晚斯痉挛性瘫痪；2.脊髓震荡:暂时性功能抑制，立即发生弛缓性痛痪，可完全恢复，不留后遗症。3.实验室检査:脊柱骨折首选检查:Ｘ线检查；有脊髓损伤:ＭＲＩ；4.并发症:最早出现的并发症:呼吸感染与呼吸衰竭；骨盆骨折1.最容易引起体克；骨盆分离和挤压试验阳性:直接诊断骨盆骨折；2.会阴部瘀点瘀斑:耻骨骨折或坐骨骨折；诊断仍然用Ｘ线；3.并发症:双侧耻骨最容易休克；尿道或膀胱损伤:后尿道膜部损伤(前尿道是骑跨伤)；五、关节脱位

1.三大典型表现:关节畸形，关节盂空虚，弹性固定。2.检査:所有关节脱位首选Ｘ线检查。肩关节脱位1.部位:前脱位最为常见2.有外伤病史(手掌撑地)＋健手托住患侧前壁＋方肩畸形＋Ｄｕｇａｓ征阳性＋Ｘ线检查＝诊断3.治疗:手法复位:一般采用足蹬法/希波克拉底法复位，三角巾悬吊固定3周；肘关节脱位:题眼:肘关节弹性固定，压痛(＋)，肘关节后方有空虚感＝肘关节脱位

桡骨头半脱位

1.治疗:旋转法:手法复位，不必麻醉，不需固定；2.诊断:小儿突发上肢牵拉＋肘部疼痛＋活动受限制＋Ｘ线检查(－)＝桡骨头半脱位髋关节脱位

1.后脱位最为多见。并发症:早期:坐骨神经损伤；晚期:股骨头缺血坏死；治疗:提拉法(Ａｌｌｉｓ法)最常用；后脱位最佳复位时间24－4８ｈ。

2.诊断:有外伤史＋患肢缩短＋髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形＋Ｘ线检查＝髋关节后脱位膝关节韧带损伤检查:首选核磁ＭＲＩ；侧方应力试验(内外侧韧带)、抽屉试验(前后交叉韧带)、轴移试验。

六、手外伤1.再植最佳时间６－８小时，最长12－24小时；手外伤患肢抬高，固定于功能位2.手外伤判断血管损伤:Ａｌｌｅｎ试验一判断尺桡动脉是否通畅。断肢(指)再植1.断肢再植保存:4摄氏度干燥冷藏保存；不能与水、冰直接接触，不能用任何液体浸泡；2.最佳再植时间６－８小时；大拇指优先再植；七、周围神经损伤正中神经:感觉—拇、示、中指、环指一半；运动—猿手；桡神经:感觉—虎口区、拇、示、中指一半；运动支配手背伸肌，损伤不能伸指，尺神经:感觉支配手背2指半、手掌1指半；运动支配小指—爪形手，Ｆｒｏｍｅｎｔ征阳性坐骨神经:胫神经(损伤出现钩状足)；腓总神经(损伤出现—马蹄足)八、运动系统慢性疾病肩周炎1.中老年，女性多，有自限性，病程1－2年。活动时肩关节疼痛，功能受限；肩疼手不疼；2.体检:肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛(有的是颈椎病)；

肱骨外上髁炎

1.检査:伸肌腱牵拉试验(Ｍｉｌｌｓ征)阳性2.治疗:首选激素封闭疗法，压痛点注射醋酸泼尼松龙，限制腕关节活动。

手部狭窄性腱鞘炎1.特点:中年妇女，弹响指和弹响拇；远侧掌横纹处有黄豆大小的痛性结节；2.检查:握拳尺偏试验(Ｆｉｎｋｅｌｓｔｅｉｎ):握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处，出现疼痛；股骨头缺血性坏死

1.病因:主要与股骨颈头下型骨折、大量应用激素、大量饮酒有关；2.表现髋关节疼痛活动受限(内旋、外展畸形)；首选检查:ＭＲＩ治疗:人工关节置换术胫骨结节骨软骨病1.题眼:12－14岁爱运动男孩＋胫骨疼痛隆起＋Ｘ线见骨骺增大、碎裂＝胫骨结节骨软骨病2.临床表现:以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

颈椎病1.神经根型颈椎病最常见，上肢牵拉试验阳性(Ｅａｔｏｎ试验)、压头试验阳性(Ｓｐｕｒｌｉｎｇ征)2.脊髓型颈椎病:脊髓受累，四肢手足无力，一定有足的表现:脚踩棉花感3.椎动脉型颈椎病:眩晕；4.交感神经型颈椎病:交感Ｎ兴奋症状。腰椎间盘突出症1.好发于腰4~５，其次为腰５~骶1或腰3~4；典型表现:腰腿痛腰痛＋下肢放射痛2.检查:直腿抬高试验和加强试验阳性，确诊/首选检査:ＣＴ；3.定位诊断:腰3－4无足的表现，膝反射减弱；腰4－５足背伸无力，足背皮肤麻木无反射；腰５－骶1足跖屈无力，足外、足底皮肤麻木踝反射减弱。

九、非化脓性关节炎骨关节炎

1.好发于大关节:膝关节、髋关节2.临床表现:运动痛＋关节肿胀结节＋骨关节摩擦音＋方形手3.实验室检査:首选Ｘ线:见关节间隙变窄；4.治疗:①首选止痛—对乙酰氨基酚；②改善病情药—氨基葡萄糖十、骨与关节感染急性血源性骨髄炎1.题眼:小孩子大腿疼(关节上下不含关节哟)＋寒战高热＝急性血源性骨髓炎2.病因:最常见致病菌是金黄色葡萄球菌，儿童多见；好发于胫骨上段、股骨下段；3.临床表现:寒战高热＋膝关节附近有红肿热痛＋功能障碍，干骺端深压痛有诊断意义。4.确诊/首选分层穿刺；治疗:早期联合足量静脉使用抗生素，症状消失后需继续用药3周；慢性骨髓炎

1.题眼:三大症状:经久不愈溃疡、窦道形成、死骨排出，任何一个直接诊断2.治疗:慢性骨髓炎发作期—不能手术一用抗生素＋切开引流；3.包壳没有形成一不能手术，抗生素＋引流；有包壳形成方可手术化脓性关节炎1.题眼:寒战高热＋膝关节红肿热痛＝化脓性关节炎；2.最常见致病菌是金黄色葡萄球菌；检査:①首选关节腔穿刺检查；②浮髌试验阳性；十一、骨与关节结核骨关节结核1.来源:肺结核；最常见的是脊柱结核(腰椎结核)；2.颈椎:咽喉壁寒性脓肿；腰椎:腰大肌脓肿；髋关节:臀部、腹股沟寒性脓肿3.实验室检査:首选检查Ｘ线见椎间隙狭窄伴骨质破坏。治疗:至少抗结核2周再手术。

腰椎结核(脊柱结核最常见)1.临床表现:结核中毒症状＋关节肿而不红(寒性脓肿)，腰大肌寒性脓肿—题眼2.典型体征:拾物试验阳性髋关节结核

1.临床表现:“结核中毒症状＋腹股沟或寒性脓肿”题眼2.实验室检查:首选Ｘ线；髋关节过伸试验、托马斯征(Ｔｈｏｍａｓ)(＋)、4字试验阳性；十二、骨肿瘤骨软骨瘤:良性，带蒂骨瘤，好发长骨干骺端骨囊肿Ｘ线圆形或椭圆形透亮区，有溶骨性病灶；治疗:病灶挖除，异体填植；骨巨细胞瘤1.特点:良恶交界性，好发年龄2０4０岁；2.检査:Ｘ线呈肥皂泡/乒乓球样改变，偏心性生长；有溶骨性病灶，没有骨膜反应；骨肉瘤

1.特点:高度恶性，多见于青少年，血行转移为迅速全身转移，好发于长骨干骺端。

2.Ｘ线检查:日光射线征、有骨膜反应、Ｃｏｄｍａｎ三角，溶骨性病灶。②确诊:病理活检；③碱性磷酸酶增高；最易出现肺转移。

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