当前位置： 外伤导致视网膜脱落 > 视网膜脱落手术 > 收藏中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防
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本文原载于《中华骨科杂志》年第2期
指南背景：中华医学会骨科学分会自年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）的发生率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调查研究。年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀请心内科、血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。自年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于年1月发布指南草案。草案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结、讨论后于年6月发布了版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于年5月启动中国骨科大手术VTE预防指南更新项目，该项目以版指南为基础，经过华南、华北、华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科、血管外科、血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1,2]。
版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%[3,4,5]降低至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝关节置换（totalkneearthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%[3,4,5]降低至3.19%[8]。
近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于年5月启动中国骨科大手术VTE预防指南更新项目，该项目以版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）抗栓与血栓预防指南第9版（AC-CP9）和美国医师协会（AmericanAssociationofOrthopaedicSurgeons，AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成。本指南仅为学术性指导意见，临床实施方案必须依据临床具体情况制定。
一、定义
（一）骨科大手术
本指南中指THA、TKA和髋部骨折手术（hipfracturessurgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）[9]。
因在VTE循证医学证据中，骨科大手术中的THA、TKA和HFS三种手术获得的循证医学证据较充分，故我们将骨科大手术定义为以上三种手术。
（二）静脉血栓栓塞症
指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[10]。VTE包括两种类型：深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
1．深静脉血栓形成：
约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）[11,12]。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。
2．肺动脉血栓栓塞症：
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍[13,14]；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。
二、流行病学
骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为0.87%~1.99%，致死性PTE发生率为0.30%[15,16]；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10%[17]；中国DVT发生率为1.8~2.9%[18]。
VTE预防后THA、TKA、HFS术后欧、美洲、亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。
三、VTE的危险因素
静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。
静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。
静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。
高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
接受骨科大手术的患者均具有以上三方面危险因素，是VTE发生的极高危人群[9,32,33]。当骨科大手术伴有其他危险因素时，发生VTE的风险更高。
血栓危险因素评估方法包括：Caprini血栓风险因素评估（图1）[34]，Padua评分，Davison评分，Autar评分等。由于Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，所以本指南采用该风险评估表。Caprini风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级（表2）[34]。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。
对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊。
此外，对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症等。这些疾病虽发病率低，但是风险极大。
四、预防骨科大手术DVT形成的措施
对接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。
（一）基本预防措施
1．手术操作规范，减少静脉内膜损伤[35,36]。
2．正确使用止血带[35,36]。
3．术后抬高患肢，促进静脉回流[35,36]。
4．注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼[35,36]。
5．围手术期适度补液，避免血液浓缩[35,36]。
（二）物理预防措施
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率[37]。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用（表2）。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。
下列情况禁用或慎用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。
（三）药物预防措施
由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。
常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全；③联合应用抗血小板药物；④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。
我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。
1．普通肝素：
可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件；③治疗窗窄，有增加大出血发生的风险[38]，如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。
2．低分子肝素：
采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险[38]。低分子肝素的特点：①可根据体重调整剂量；②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。
3．Xa因子抑制剂：
治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种：①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似[37]。对于重度肾功能不全，肌酐清除率20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。
4．维生素K拮抗剂：
华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。维生素K拮抗剂的不足：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5,INR3.0会增加出血风险；②易受药物及食物影响；③显效慢，半衰期长[38]。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。
5．抗血小板药物：
阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防[39]。
6．药物预防的注意事项
（1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。
（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2~4h，使用抗凝药物会增加出血风险[39]。服用阿哌沙班时，需要在末次给药20~30h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管；若使用低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
（4）佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。
（5）对于使用口服抗凝药预防VTE的患者，需中科医院中科医院曝光资质
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