当前位置： 外伤导致视网膜脱落 > 视网膜脱落征兆 > 护士执业考试考点梳理四十三
当前位置： 外伤导致视网膜脱落 > 视网膜脱落征兆 > 护士执业考试考点梳理四十三
神经系统解剖生理
1.神经系统分为中枢神经系统和周围神经系统。中枢神经系统包括脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。周围神经系统包括脑神经、脊神经和内脏神经三部分，根据周围神经的分布可以分为躯体神经和内脏神经，躯体神经分布于体表、骨关节和骨骼肌，内脏神经分布于心脏、心血管、平滑肌和腺体。
2.脑位于颅腔内，分为端脑、间脑、小脑和脑干四部分，脑干自上而下依次为中脑、脑桥和延髓。骨性颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大脑镰分割成左右两分腔，分别容纳左右大脑半球。幕下腔容纳脑桥、延髓和小脑。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔，延髓下端通过此孔与脊髓相连，小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对。
3.脊髓位于椎管内，下端在成人平第一腰椎，新生儿约平第三腰椎下缘。脊髓两侧连有由神经纤维组成的神经根，前根由运动纤维组成，后根由感觉纤维组成，前跟和后跟在椎间孔处合成脊神经，脊神经共有31对，与每一对脊神经相连的一段脊髓称为一个脊髓节段。
4.脑和脊髓的表面有三层膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。脊髓蛛网膜与软脊膜间的腔隙称蛛网膜下腔，内含脑脊液。
5.脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生，流动于脑室及蛛网膜下隙内，它处于不断产生和回流的相对平衡状态。具有运输营养物质、带走代谢产物、调节颅内压力以及减缓外力对脑的冲击等作用。
6.神经调节的基本方式是反射，反射是指在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激的规律性应答。反射的结构基础为反射弧，包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器五部分。
7.反馈调节分为负反馈和正反馈，负反馈指调节结果反过来使调节原因或调节过程减弱的调节方式，如内环境稳态的维持，降压反射等。正反馈指调节结果反过来使调节原因或调节过程加强的调节方式。
8.小儿神经系统解剖生理特点
（1）脑：小儿出生时大脑的重量约克，占体重的10%~12%，大脑的外观已与成人十分相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外界刺激反应慢且易泛化。大脑皮质下中枢发育已较成熟，而大脑的皮质及新纹状体发育尚不成熟，灰、白质分界不清，故出生时的各种活动主要靠皮质下中枢调节。小儿的脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。
（2）脊髓：小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟。随着年龄的增长，脊髓加长增重，胎儿时，脊髓末端在第2腰椎下缘，新生儿时达第3、4腰椎下缘，4岁时达第1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时，新生儿应在4、5腰椎间隙进针。
颅内压增高与脑疝病人的护理
1.颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，正常值为70~mmH2O（0.7~2.0kPa），儿童为50~mmH2O（0.5~1.0kPa）。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于mmH2O（2.0kPa），并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时，称为颅内压增高。当颅内压增高到一定程度时，尤其是局部占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
2.引起颅内压力增高的病因
（1）颅内容物体积增加：是脑水肿最常见的原因，如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒所致的脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致脑血流量持续增加。
（2）颅内新生的占位病变：如颅内血肿、肿瘤、脓肿等。
（3）颅腔容量缩小：如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等。
3.临床表现
（1）颅内压增高：①颅内压增高“三主症”：头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两侧颞部。呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。②生命体征改变，早期代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（“二慢一高”），称为Cushing反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、衰竭循环而死亡。③意识障碍：急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。④颅内压增高还可以引起外展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉扩张等。
（2）脑疝：①小脑幕切迹疝：是小脑上方的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位，故又称颞叶钩回疝。典型的临床表现是颅内压增高的基础，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大，直接或间接对光反射消失。病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。严重者双侧眼球固定及瞳孔散大，对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。②枕骨大孔疝：是由小脑幕下的小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，故又称小脑扁桃体疝。常因幕下占位性病变，或做腰穿放出脑脊液过快过多引起。临床上缺乏特征性表现，病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人可突发呼吸骤停而死亡。
4.腰椎穿刺可直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查。但颅内压力增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。
5.病因治疗是最根本的治疗方法，对病因不明或一时不能解除病因者，应采取限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗方法减轻脑水肿，达到降低颅压的目的。一旦脑疝形成应立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压，争取时间尽快手术，去除病因。若难以确诊或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。
6.护理措施
（1）病人床头抬高15~30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧。
（2）观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象；瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反射迟钝或消失。应警惕小脑幕切迹疝的发生；
（3）用药护理：①应用脱水剂：最常用20%甘露醇ml，在30分钟内快速静脉滴注，每日2~4次。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。②应用肾上腺皮质激素：常用地塞米松，应注意感染后应激性溃疡。
（4）脑疝的急救与护理：脑疝发生后应保持呼吸道通畅并输氧，立即使用20%甘露醇~ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压，同时紧急做好术前检查和手术前准备。密切观察生命体征、瞳孔的变化。
（5）脑室外引流的护理：侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救，暂时缓解颅内压增高；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化，采取脑脊液标本进行检验，必要时向脑室内注药治疗。护理要点是：①妥善固定，将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，使引流管高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。②控制引流速度和量：引流量每日不超过ml为宜，避免颅内压骤降造成的危害。③避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或在无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。④观察引流量和性质，若引流出大量血性脑脊液，提示脑室内出血；脑脊液浑浊提示有感染。⑤严格无菌操作，预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊髓逆流。⑥拔管指征：引流时间一般为1周，开颅术后脑室引流不超过3~4天；拔管前应行头颅CT检查并夹住引流管1天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状，可以拔管。拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。
（6）冬眠低温疗法的护理：先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温32~34℃较为理想。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。严密观察生命体征变化，若脉搏超过次/min，收缩压低于mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时停药。冬眠低温疗法时间一般为2~3日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药，任其自然复温。
头皮损伤病人的护理
1.头皮损伤包括头皮裂伤、头皮血肿和头皮撕脱伤三种。钝器常造成头皮挫伤、不规则的裂伤或血肿；锐器常造成整齐的裂伤；切线方向的暴力或发辫卷入机器则可引起大片头皮撕脱伤。
2.头皮裂伤多为锐器或钝器打击所致。出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。现场急救可加压包扎止血，在伤后24小时内清创缝合。
3.头皮血肿多为钝器打击所致。皮下血肿比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。头皮血肿应加压包扎，早期冷敷，24~48小时后热敷，待其自行吸收。头皮血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。
4.头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤，多因妇女长发被卷入转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一起撕脱，有时合并颈椎损伤。可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。头皮撕脱的现场急救：应用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素和止痛药。完全撕脱的头皮不做任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随医院。不完全撕脱者争取在伤后6~8小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，也可进行植皮。
脑损伤病人的护理
1.暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原发性脑损伤，主要有脑震荡和脑挫裂伤；头部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继发性脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。
2.按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。
一、脑震荡
1.脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
2.临床表现：病人在伤后立即出现短暂的意识丧失，一般时间不超过30分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变慢、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，称此为逆行性健忘。清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。
3.脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息5~7日，给予镇静剂等对症处理，病人多,2周内恢复正常。
二、脑挫裂伤
1.脑挫伤指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
2.临床表现
（1）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
（2）局灶症状与体征：脑皮质功能区受损时，失伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。（3）头痛、呕吐：与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。
（4）颅内压增高与脑疝
（5）CT或MRI检查：可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
3.脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅做减压术或局部病灶清除术。
三、颅内血肿
1.颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤。颅内血肿按症状出现的时间分为急性水肿（3日内出现症状）、亚急性血肿（伤后3日至3周出现症状）、慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）。按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、脑膜下血肿、脑内血肿。
2.临床表现：当颅内血肿形成后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。（1）硬脑膜外血肿：常因颞侧颅骨骨折至脑膜中动脉破裂所引起，大多数属于急性型。病人意识障碍有三种类型：①典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。
（2）硬脑膜下血肿：①急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。②慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
（3）脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状相似。
3.CT检查是最常用的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶。
4.颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。
四、脑损伤病人的护理
1.现场急救：首先应争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。
2.意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽困难者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。
3.昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入。病人意识好转出现吞咽反射时，可经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。
4.对躁动的病人慎用镇静剂，以免影响病情观察，不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
5.保持呼吸道通畅，及时清除咽部的呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
6.严密观察病情
（1）意识状态：意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCS），分别对病人睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高分为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。
格拉斯哥昏迷计分（GCS）
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
遵嘱活动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
胡言乱语
3
躲避刺痛
4
不能睁眼
1
只能发声
2
刺痛肢屈
3
不能发声
1
刺痛肢伸
2
不能活动
1
（2）观察生命体征时应先测呼吸再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。
（3）瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常以后，一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼症；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。
（4）锥体束征：原发性脑损伤引发的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑角，损害其中的椎体束纤维所致。
（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。
7.手术前后的护理
（1）手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。
（2）手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压变化。
（3）小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。
（4）手术中常放置创腔引流管，护理时严格注意无菌操作。
（5）严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
测试题
1.颅脑损伤患者，最重要的观察指标是
A.体温
B.脉搏
C.呼吸
D.血压
E.意识
2.新生儿腰椎穿刺的部位是
A.1~2腰椎间隙
B.2~3腰椎间隙
C.3~4腰椎间隙
D.4~5腰椎间隙
E.5~6腰椎间隙
考点梳理（四十二）测试题答案与解析
1.患儿，女，7岁。多饮、多尿、多食，体重下降，被诊断为糖尿病，其饮食中全日热量的分配是
A.早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5
B.早餐2/5，中餐2/5，晚餐1/5
C.早餐2/5，中餐1/5，晚餐2/5
D.早餐3/5，中餐1/5，晚餐1/5
E.早餐1/5，中餐1/5，晚餐3/5
答案：A
解析：糖尿病患儿全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量（5%）作为餐间点心。
2.营养不良时患儿皮下脂肪的消失顺序为
A．腹部、面部、躯干、臀部、四肢
B．面部、腹部、躯干、四肢、臀部
C．四肢、躯干、臀部、腹部、面部
D．腹部、躯干、臀部、四肢、面部
E．躯干、四肢、面部、臀部、腹部
答案：D
解析：营养不良早期表现为体重不增，随后体重下降。皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部。
护考小宝典
转载请注明：http://www.shiwangmotuoluo.com/stzz/13603.html
