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第五十九讲颅脑与脊髓外伤（八）
重点内容：外伤性脑神经损伤发生原因有哪些？外伤性脑神经损伤主要见于哪些脑神经？为什么外伤性脑神经损伤易延误早期临床诊治？颅底和额叶外伤是嗅神经损伤的高危因素吗？外伤性嗅神经损伤治疗以保守治疗为主吗？外伤性视神经损伤的常见原因是什么？视交叉损伤典型的临床表现有哪些？简述原发外伤性和继发于颅内高压视神经损伤的主要治疗方法。外伤性动眼神经损伤的常见原因是什么？简述外伤性动眼神经损伤的临床表现。简述外伤性动眼神经损伤的治疗方法。外伤性滑车神经损伤的常见原因是什么？简述外伤性滑车神经损伤的典型临床表现。外伤性三叉神经损伤的常见原因是什么？简述外伤性三叉神经损伤的治疗方法。外伤性外展神经损伤的常见原因是什么？简述外伤性外展神经损伤的临床表现特点。多数外伤性外展神经损伤经积极康复治疗，恢复较好吗？外伤性面神经损伤常见原因是什么？简述外伤性面神经损伤的临床表现主要特点。根据哪些信息，对外伤性面神经损伤可以做出初步诊断？哪些检查可初步明确外伤性面神经损伤的部位？哪些检查可明确外伤性面神经损伤的严重程度？面神经损伤诊断一旦明确，应及时进行临床干预吗？X线证实面神经管破裂的完全性面神经瘫痪，需早期进行手术治疗吗？迟发性面神经损伤，多选择非手术治疗吗？
脑神经也称“颅神经”，共12对。Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ位听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。它们主要分布于头面部，其中迷走神经还分布到胸、腹腔内脏器官。在这12对脑神经中，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对是感觉神经；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对是运动神经；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对是混合神经。参见第、、期。
外伤性脑神经损伤多因颅底骨折所致，或因脑干损伤累及脑神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血液供应障碍，偶因手术误伤引起。
不同的颅脑外伤可致12对脑神经不同程度的单根或多根受损，发生频率依次为：Ⅰ嗅神经、Ⅲ动眼神经、Ⅱ视神经、Ⅶ面神经、Ⅵ外展神经、Ⅷ位听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经等。
由于颅脑外伤病人早期常有意识改变，伤者难以配合检查是否并发脑神经损伤，易延误外伤性脑神经损伤的早期临床诊治。
外伤性嗅神经损伤：额部冲击伤和枕部损伤导致的额部对冲伤是最常见病因。颅底和额叶外伤是嗅神经损伤的高危因素。治疗以保守治疗为主。若为部分嗅觉障碍，可有不同程度的恢复；若双侧嗅觉完全丧失，无有效治疗方法，持续两个月以上，多难以恢复。
外伤性视神经损伤：闭合性颅脑损伤伴有视神经损伤，多为单侧，常因额部或额颞部损伤引起，特别是眶上缘的直接暴力，往往伴有颅前窝及或颅中窝骨折。
直接的原发性视神经损伤，伤后立即出现视力障碍，眼球常完好无损。瞳孔直接对光反应消失，间接光反应正常。视交叉损伤，则为双侧视力受损，典型的临床表现为：双颞侧偏盲、黄斑分裂，或一眼全盲，一眼颞侧偏盲，重者双眼失明。
视神经直接断裂者几乎均不可能恢复。不完全性视神经损伤，可于伤后数日至数周有所改善，如愈一个月没有改善，常遗留永久性失明或弱视。视神经萎缩多在伤后3～6周出现。早期积极有效的保守治疗，约半数伤者可有不同程度的恢复。
外伤性视神经损伤治疗困难。原发外伤性视神经损伤的保守治疗，主要是应用大剂量类固醇激素；对继发于颅内高压者应在有效降低颅内压的基础上，应用血管扩张剂、神经营养药等。对于视神经管内视神经的外科干预争议大，一般认为：对于类固醇激素治疗期间或治疗后视力恶化者，可进行视神经减压手术。对于外伤性视神经损伤的视力有恢复趋势者，手术不但无益甚至有加重视神经损伤的可能，应高度重视。
外伤性动眼神经损伤：常为颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致；亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起；偶尔继发于颈内动脉海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓。
动眼神经完全麻痹时，伤后即出现上睑下垂、瞳孔散大、光反应消失，眼球偏向外侧，眼球向下、向上、向内运动及辐辏功能丧失。动眼神经不完全麻痹时，上睑下垂和瞳孔散大程度较轻，常有复视。
动眼神经损伤恢复较难，多数不能完全恢复。
外伤性动眼神经损伤无特殊治疗方法。眼部电脉冲、神经营养、扩血管、高压氧等综合康复治疗宜早进行。手术治疗效果有待进一步临床研究证实。
外伤性滑车神经损伤：可因蝶骨小翼骨折或眼眶骨折或眶后出血所致。
典型的滑车神经损伤表现为：向下凝视时出现复视，尤其是近距离注视时更为明显。伤侧眼球过度偏斜，看向对侧时过度偏斜及头偏向伤侧时过度偏斜。
外伤性滑车神经损伤无特殊治疗方法。早期可使用眼罩或棱镜对症处理。若一年症状无改善，可行眼肌手术或棱镜校正。
外伤性三叉神经损伤：多见于颌面骨折、颅中窝骨折穿过岩锥尖所致，产生颜面部感觉障碍、咀嚼障碍、口腔黏膜感觉异常等。三叉神经损伤后期，可因部分神经纤维粘连或受压而产生剧烈的神经痛，类似三叉神经痛抽搐。
治疗首选药物、封闭、针灸、理疗、高压氧等综合康复治疗。外伤性三叉神经损伤多于损伤后数周至数月不同程度的恢复。手术治疗需根据临床表现特点等确定。
外伤性外展神经损伤：多因颅中窝骨折所致。由于外展神经在颅底行程长，血液激惹、炎症刺激、颅高压，均可导致外展神经麻痹。单侧多见。
完全性外展神经麻痹，表现为眼球内斜，外展不能。不完全性外展神经麻痹，主要表现为向伤侧凝视时出现复视。
多数外伤性外展神经损伤经积极康复治疗，多恢复较好。斜视矫正手术至少在伤后6个月才考虑是否需要进行。
外伤性面神经损伤：外伤性面神经损伤常见于颅中窝岩骨部及乳突部骨折，面神经因遭受牵拉、挫伤、出血、缺血、水肿、及骨折片挤压、压榨、切割等而麻痹。
面神经可分为脑桥内段、颅内段、内耳道段、颞骨内面神经管段和颅外段，不同部位的损伤有相应的解剖和临床特征。早发性面神经损伤，伤后立即出现面肌瘫痪，伤侧眼常有暴露性角膜炎。迟发性面神经损伤，于伤后5～7天出现面肌瘫痪。不同部位面神经损伤的临床表现主要特点：颅外段损伤者主要表现为同侧表情肌麻痹和角膜反射消失；在茎乳孔以上累及鼓室支神经者可有舌前2/3味觉障碍和患侧唾液分泌减少；面神经管垂直段更高部位受损可出现听觉过敏；膝状神经节以前受损可有同侧泪液分泌减少或停止、眼结膜干燥；内耳道或桥小脑角段损伤可引起耳聋、眩晕等症状；脑干内段损伤常伴随外展神经麻痹和对侧肢体偏瘫。另外，外伤性面神经损伤还可伴有外耳道出血和脑脊液耳漏。
根据患者头颅外伤史，结合临床表现包括周围型面瘫、听力损失、鼓膜损伤或鼓室积血，有时伴脑脊液耳漏等即可以做出初步诊断。颞骨高分辨薄层CT扫描、镫骨肌试验、泪腺分泌试验、味觉试验、颌下腺流量试验可初步明确损伤部位。神经和肌肉的电兴奋性与肌电图检查可判定损伤的严重程度。
多数外伤性面神经损伤恢复较好，约10%难以恢复，遗留永久性面肌瘫痪。
面神经损伤诊断一旦明确，应及时进行临床干预。眼角膜保护不可忽视。类固醇激素、神经营养药、钙拮抗剂、针灸、高压氧等综合康复治疗。
X线证实面神经管破裂的完全性瘫痪，需早期进行手术治疗。迟发性面神经损伤，多选择非手术治疗。
长按
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