专治白癜风最好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/昨天手机摔坏了，断跟了一天新的世界是由我们的品德，智慧和意志所创造的。患者男性，65岁，以“突发头痛、左侧肢体乏力伴意识障碍4h余”入院。患者于入院前4h无明显诱因出现头痛，呈全颅持续性闷痛，感左侧肢体乏力，言语不清，有恶心，无呕吐，而后意识逐渐下降至嗜睡状态，无大小便失禁、四肢抽搐，由家人呼急送我院就诊，查头颅CT示“①右侧丘脑出血并破入脑室系统，蛛网膜下腔少量出血；②老年脑，两侧基底节多发腔隙性脑梗死，桥脑左侧密度稍低，未排除梗死可能。”在急诊给予止血、脱水等对症支持治疗，现拟“右侧基底节区血肿破入脑室系统”收入我科，拟急诊行手术治疗。患者入院时神志呈嗜睡状态，无呼吸困难，近期体重无明显改变。既往“高血压病”病史多年，平素不规律服药，血压控制欠佳。既往“左侧面瘫”15年，未经特殊处理。有“慢性乙型肝炎”病史，否认“结核”等其他传染病史，否认“冠心病、糖尿病”史。否认手术、输血史，否认药物食物过敏史。入院查体：T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP/98mmHg。神志呈嗜睡状态，精神萎靡，GCS10分（E3V2M5），头颅五官形态如常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈无抵抗，左侧鼻唇沟、额纹稍变浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅CT（年3月25日）示右侧丘脑出血并破入脑室系统，蛛网膜下腔少量出血；老年脑，两侧基底节多发腔隙性脑梗死，桥脑左侧密度稍低，未排除梗死可能。入院诊断：①右侧基底节区脑出血并破入双侧脑室；②蛛网膜下腔出血；③双侧基底节区多发腔隙性脑梗死；④高血压病（2级，极高危组）；⑤左侧面瘫。治疗计划：①完善常规检查，如血常规、凝血功能、血型、电解质、肝肾功能。②拟急诊行脑室外引流术，术后给予止血、脱水、保护胃黏膜、保护脑组织等对症支持治疗。③告病重。④向家属交代病情危重及治疗方案。⑤拟行脑室外钻孔引流术。该患者的诊断依据是什么？答：(1)老年男性，急性病程，“高血压病”病史多年，未规律控制血压。(2)突发头痛、左侧肢体乏力伴意识障碍4h余。(3)病程中意识障碍呈进行性加重。(4)头颅CT见右侧丘脑出血并破入脑室系统，蛛网膜下腔出血。按出血部位脑出血分为哪几种类型？各类型的主要临床表现是什么？答：脑出血最常见于50岁左右高血压病患者，男性略多于女性。目前高血压发病有年轻化趋势，甚至在30岁左右高血压病患者也可发生脑出血。高血压脑出血发生前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在白天情绪激动、脑力紧张活动时发病，起病急骤，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。急性期常见的主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等。局灶性神经体征不易确定，按不同部位分述如下。（1）内囊-基底节区出血 内囊出血者除了脑出血的一般症状外，其典型的临床特征为“三偏”症状（偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍）及头、眼转向病灶侧（凝视病灶）。患肢出现病理反射，亦可出现感觉减退；优势半球出血，可伴有失语；严重者两侧瞳孔不等大，出血侧瞳孔散大，或先缩小后散大，是小脑幕裂孔疝的表现。（2）脑叶出血 患者意识障碍相对较轻，偏瘫或凝视障碍少见或相对较轻，脑膜刺激征多见。（3）小脑出血 多数小脑出血发生在一侧小脑半球，常为一侧后枕部头痛。典型临床特征为突发的头痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调、眼球震颤，而瘫痪则不明显，病情往往发展较快，患者很快昏迷，呼吸不规则或突然停止，甚至死亡。（4）脑桥出血 常突然起病，有剧烈头痛、头晕、眼花、复视、呕吐、一侧面部发麻等症状。“针尖样”瞳孔为脑桥出血特征性症状，病情严重者呈现四肢瘫痪、不规则呼吸和中枢性高热。若出血累及脑桥双侧，患者迅速陷入深昏迷，甚至在短时间内死亡。（5）脑室出血 分为原发性和继发性。其中原发性脑室出血是指脑室侧壁脉络丛或室管膜血管破裂出血流入脑室，十分罕见，此型发病急骤，头痛、立即昏迷，无明显偏瘫体征，可迅速出现丘脑下部及脑干症状，如昏迷、高热、瞳孔极度缩小及去大脑强直。继发性脑室出血，常早期出现偏瘫，而下丘脑和脑干症状则比原发性脑室出血为晚。此患者需要哪些鉴别诊断？答：患者主要考虑为原发性脑出血，由长期高血压及动脉粥样硬化引起，需与继发性脑出血鉴别。（1）颅内动脉瘤或血管畸形破裂出血 颅内动脉瘤或血管畸形破裂可引起脑出血，与原发性脑出血临床表现常常相似，单纯从临床症状较难鉴别，需要依赖于DSA或CTA检查。（2）外伤性脑出血 患者脑出血发作时常常伴有猝倒发作、晕厥，易与头晕、晕厥后突然倒地导致外伤性脑出血相混淆，但该患者无明显诱因，突发头痛，无摔伤史，且CT未见明显颅骨骨折、硬膜外或硬膜下等其他区域出血，故不考虑为外伤引起。（3）抗凝血药相关性脑出血 高血压患者常常需要口服阿司匹林以预防卒中，甚至有些患者并存冠心病病史，已留置冠状动脉支架，需要长期口服抗凝血药及抑制血小板聚集，此类患者易发生脑出血，应注意鉴别，但追问病史，该患者近期并无口服抗凝或抑制血小板聚集药物，故不考虑。（4）颅内肿瘤继发颅内出血 颅内肿瘤血管丰富，随肿瘤迅速增大，瘤体供血的血管生长相对缓慢，部分肿瘤组织可因供血不足而发生坏死，随之相应肿瘤血管发生破裂可发生脑出血，其临床症状与原发性脑出血相似，但颅内肿瘤患者在发生脑出血之前常已经并存进行性加重的神经系统症状和体征，且头颅CT扫描可准确判断是否存在颅内肿瘤生长，结合此患者症状，可以排除。如何治疗高血压脑出血？答：1.内科治疗(1)应保持安静、卧床休息；监测生命体征；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；加强护理，保持肢体处于功能位；有意识障碍、消化道出血者宜禁食，酌情留置胃管。(2)维持水、电解质平衡及营养支持治疗。(3)控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。(4)控制高血压。(5)防治感染、应激性溃疡、电解质紊乱、癫癎发作、深静脉血栓形成等并发症。2.外科治疗 对于大量出血及非手术治疗效果不佳者，可予手术清除脑内出血。3.康复治疗 强调早期康复，提高生活质量。脑出血手术治疗的适应证有哪些？答：（1）脑出血患者逐渐出现颅内压增高伴脑干受压体征。（2）小脑半球出血血肿≥10ml、蚓部血肿＞6ml，血肿破入四脑室，或脑池受压消失，出现脑干受压症状，或急性阻塞性脑积水征象者。（3）脑室出血致梗阻性脑积水。（4）年轻患者脑叶或壳核中到大量出血（＞30ml），或有明确血管病灶。预览时标签不可点
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