颅内压的三层管理流程：
第一层（TIER）：
a.床头抬高30度（反Trendelenburg体位可改善脑静脉回流）；
b.推荐给予气管插管患者短效的镇静镇痛药物（比如，异丙酚、芬太尼、咪达唑仑）；
c.脑室外引流管只能间断性开放，除非进行附加的颅内压监测，并不推荐持续性脑室外引流，因为当引流处于开放状态，并不能反应实际的颅内压；
d.有必要反复的进行CT检查和神经系统检查，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。
如果经过上述处理，ICP持续≥20-25mmHg则进入第二层。
第二层（TIER2）：
a.有脑实质颅内压监测的患者，应考虑行脑室外引流术，间断性进行脑脊液引流。
b.ICP升高的情况下，可间断性给予高渗性治疗（译者注：甘露醇、高渗盐等），不得作为常规治疗长期使用。
甘露醇应给予间断快速输注（0.25-g/kg），输注甘露醇进行渗透性利尿时需要特别注意低容量的发生；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h），如果血浆渗透压大于mOsm/L，则需要停止输注甘露醇；在有明确低血容量证据的情况下，停止使用甘露醇。
3%的高渗性盐水或其他浓度的高渗性盐水（如23.4%高渗性盐水30ml）应给予间断快速输注（3%的高渗性盐水0.5h输入ml）；需要监测血清钠离子浓度和渗透压（每6h），当血清钠离子浓度＞60mEq/L需要停用。
a.需要评价脑血流自动调节功能（见第0章），如果丧失自动调节功能，则应该降低脑灌注压（CPP）（不低于50mmHg）以降低ICP。其他的神经监测技术如PbtO2、SjvO2、CBF可以帮助确定最佳的CPP。
b.在无脑缺氧的前提下，将PaCO2维持在30~35mmHg，其他的神经监测技术（比如，PbtO2，SjvO2，CBF）可以帮助确定最佳的PaCO2。
c.重复的CT检查和神经系统的体格检查是必要的，用以排除挫伤血肿的进展和指导治疗。
d.当以上所有措施仍然无法降低ICP并恢复CPP时，可以采用试验性治疗：静推肌松药，如有效，则应该给予持续输注肌松药（第三层）。
如果ICP持续≥20-25mmHg则进入第三层。
第三层（TIER3）：
a.在第一层和第二层治疗方案无效或或者因药物并发症的存在而无法采用时，可行单侧去骨瓣减压术或双侧去骨瓣减压术。
b.如果通过快速推注肌松药试验有效，则可持续输注肌松药。根据外周神经刺激器以滴定输注的剂量，保证连续四次刺激下至少存在两次抽搐。肌松的同时必须给予镇静（译者注：没有镇静的肌松可能会给患者带来巨大的痛苦）。
c.对积极治疗无效的恶性颅内高压的患者，可以给予麻醉剂量的巴比妥或异丙酚诱导昏迷，但是此治疗必须先给试验性治疗，只有那些给药后颅内压下降的“有反应者”，方可持续使用巴比妥或异丙酚。大剂量使用这些药物时，低血压是最常见的副作用，此时必须确保精确的容量复苏，同时可能还需要使用血管升压药物/正性肌力药物。延长或大剂量使用异丙酚可以导致异丙酚输注综合征。持续EEG监测可用于调整输注剂量，以达到脑电爆发抑制状态。
d.低温治疗（＜36℃）目前不推荐作为TBI起始治疗方案，但在合理使用第三层的ICP控制方案的努力失败后，低温治疗可以作为后备的“挽救性”的治疗方案。
如何通过视神经鞘直径评定颅内压？床旁超声评估颅内压升高的方法包括视神经鞘直径（ONSD）测量和经颅多普勒超声（TCD）。
超声测量视神经鞘直径具有无创、操作简便等优点，它能在第一时间提醒临床医生颅内高压的出现，为临床诊治争取时间。
提问
为什么视神经鞘直径可以定性颅内压呢？
视神经是中枢神经系统的一部分，被视神经鞘包裹，视神经及鞘膜之间的间隙与蛛网膜下腔交通，脑脊液在其间自由流动。
颅内压升高→鞘内脑脊液增多→鞘内压力增加→视神经鞘直径扩张回答
接下来小索将为大家介绍如何进行视神经鞘直径测量，快速评估颅内压。
一
超声设备准备
.设备选择：索诺声便携式彩超Edge←（点击查看Edge介绍）
2.探头选择：线阵探头
二
操作步骤
第一步：探头摆放
患者处于仰卧位，将较厚的超声凝胶涂于患者关闭的眼睑表面，探头轻柔地放置于眼睑上，一定保证不能施加压力。探头标记点朝向患者右侧。
第二步：调整探头，寻找最佳横切面
标准切面：眼球和视神经清晰可见，视神经位于整个超声图像的中心；探头可以从额端向鼻端移动寻找最佳的超声平面。
第三步：寻找视神经纵切面
探头顺时针旋转90度，探头的方向标志朝向患者头部
第四步：视神经鞘直径测量
测量位置：视网膜后方3mm处
测量结果：视神经鞘直径＞5mm，提示颅内压增高。建议每只眼球两个平面各测量两次，取其平均值记录，以减少测量误差。
超声对视神经鞘直径监测间接反映颅内压，为我们提供了ICP监测的新视角。
当怀疑或已知颅内压升高时，视神经鞘直径的测量可以作为独立进行的超声检查，尤其对于快速上升的颅内压等急性病程可以进行快速的床旁评估。期待大家在临床工作中的实践！
3D演示视神经鞘直径测量
采用最佳脑灌注压监测SAH患者脑压自动调节功能（cerebralpressureautoregulation）指颅腔内独立于体循环血压而维持脑血流量（CBF）稳定的能力，可以量化表示血压与颅内压之间的压力反应性指数（pressurereactivityindex，PRx）。通过PRx可计算最佳脑灌注压（optimalcerebralperfusionpressure，CPPopt），反映自动调节功能最佳状态下的脑灌注压（CPP）水平。目前已公认，蛛网膜下腔出血（SAH）患者的脑压自动调节功能遭到不同程度的破坏，但对CPPopt与CBF的关系不明确。近期，瑞典乌普萨拉大学神经外科的UlfJohnson等通过计算SAH患者的CPPopt，观察CPPopt与CBF的相关性。结果发表在年6月的《ActaNeurochir(Wien)》上。
作者收集的数据中，应用氙CT（Xe-CT）定量测定CBF；实时CPP与CPPopt的差值为CPPΔ。利用史皮尔曼等级相关系数（Spearman’srho）分析CPPΔ与CBF的关系。将患者起病后0-3天定为早期组，4-4天为晚期组，进行数据计算和比较。
该研究纳入82例患者，包含45份Xe-CT扫描结果。60%的Xe-CT扫描结果可自动计算出CPPopt。早期组与晚期组均提示实时CPP＜CPPopt，并出现较多CBF0ml/00g/min的脑组织区域。39例早期组患者的Spearman’srho=-0.38,p=0.02；35例晚期组患者的Spearman’srho=-0.39，p=0.02。CPP水平与CBF并不相关。
作者指出，在大多数重度SAH患者中，可以计算得CPPopt。实时CPP＜CPPopt提示为低CBF。因此，CPPopt或可用于临床上监测SAH的患者状况。
TBI患者颅内压＞20mmHg需急诊处理颅内压（ICP）监测是管理重型颅脑损伤（TBI）患者的重要手段，常用于指导药物和手术治疗。目前认为，重型TBI患者的ICP＞20mmHg时需要即刻治疗。但对该阈值还存在争议。日本东邦医院重症监护中心的MitsuruHonda等通过研究ICP与重型TBI患者脑循环障碍的关系来判断ICP处理阈值为＞20mmHg是否合适，结果发表在年2月的《NeurocritCare》。
作者回顾性分析年至20年间25例伤后初始7天在ICP监测下行神经影像学检查的重型TBI患者。采用氙增强CT扫描（Xe-CT）和CT灌注成像，测量患者7次脑血流动力学三个参数：脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）和脑血容量（CBV）（图），以及ICP值。应用t检验和相关分析评估脑循环功能障碍。
图.A.CT平扫描；B.CBF图；C.MTT图；D.CBV图。
结果显示，ICP≤20mmHg时的CBF值（27.9±2.mL/00g/min）显著高于ICP＞20mmHg时的CBF值（22.6±8.7mL/00g/min）（p＜0.05）；而MTT值恰恰相反（6.5±.3比7.8±.6s，p＜0.05）。相关性分析显示，CBF值与ICP呈负相关（r=-0.，P＜0.05），MTT值与ICP呈正相关（r=0.，P＜0.05），CBV值与ICP无相关性（r=0.，P＞0.05）。
CBF值与脑灌注压（CPP）呈正相关（r=+0.，P＜0.05），MTT值与CPP呈负相关（r=-0.54，P＜0.05），CBV值与CPP无相关性（r=0.，P＞0.05）。ICP≤20mmHg时，CBF值、MTT值和CBV值与CPP均无相关性（r=-0.，P＞0.05）、（r=-0.，P＞0.05）和（r=0.02，P＞0.05）。
当ICP≤20mmHg时，CBF、MTT和CBV值与ICP无相关性。当ICP＞20mmHg时，CBF值与ICP值呈负相关（r=-0.38，P＜0.05），MTT值则与ICP值呈正相关（r=0.，P＜0.05），CBV值与ICP无相关性（r=-0.，P＞0.05）（图2）。
图2.散点图显示ICP＞20mmHg时，CBF、MTT、CBV与ICP的关系。A.CBF值与ICP呈负相关；B.MTT值与ICP呈正相关；C.CBV值与ICP无相关性。
最后作者指出，当ICP＞20mmHg时，脑循环发生严重障碍；此时，对重型TBI患者需要急诊降低颅内压的治疗干预。
颅内压监护下实施损伤控制术治疗多发性重型颅脑伤例病例：患者李世堂，男性，65岁。因“摔伤后意识障碍进行性加重4小时”入院。入院查体：意识不清，呈朦胧状，烦躁、谵语，生命体征平稳，查体不能合作，Glasgow评分8分。头颅CT提示：右侧额颞顶急性硬膜下血肿，右侧颞叶及左侧额叶脑挫裂伤，右侧颞骨骨折，蛛网膜下腔出血，颅内积气（图）。入院诊断：创伤性重型颅脑损伤。入院积极完善术前检查后，行损伤控制性手术：在局麻下于右侧硬膜下血肿最厚部位做一小切口直达颅骨，颅骨钻孔，“十”字形切开硬脑膜，放出血性液体及部分血凝块约45ml，硬膜下放置2F橡胶引流管，外接引流袋持续引流。植入硬膜下颅内压探头。术后持续、动态监测颅内压。术后患者意识明显好转，Glasgow评分上升到0分，颅内压波动在--mmHg，动态复查头颅CT，颅内血肿及脑挫裂伤未增加（图2~4），2周后痊愈出院，未遗留明显功能障碍。
图伤后4小时；图2术后小时；图3术后2天；图4术后周
讨论：此例患者为急性硬膜下血肿合并多发脑挫裂伤4小时入院。硬膜下血肿量约50ml，符合开颅血肿清除指证，但硬膜下血肿清除后因急性期压力变化，压力填塞效应，极易导致迟发性血肿和弥漫性脑肿胀等“二次损伤”（中华神经外科杂志,20,:54-56），再次手术的几率较大，患者往往需要2次开颅手术。本例患者考虑受伤时间短，昏迷程度不重，根据损伤控制理念，采用局麻硬膜下血肿钻孔引流，植入颅内压探讨动态监测颅内压，从治疗效果看硬膜下血肿引流较好，因压力变化小，脑内血肿和挫裂伤未增加，患者避免了开颅手术。因有颅内压持续监测，结合动态CT复查，可以控制风险，预防脑疝等伤情的进一步加重，是值得探讨的一种治疗方法。
围手术期超声测量视神经鞘直径预测颅内压增高的研究进展徐亮 张伟 尹荣真 马正良 顾小萍
20，南京大医院麻醉科（徐亮、张伟、尹荣真、马正良、顾小萍）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(05):-.
DOI：0.0/cma.j.issn.-..05.08
基金项目
江苏省医学重点学科（实验室）
REVIEWARTICLES
颅内压（intracranialpressure，ICP）是指颅腔内容物对颅内壁产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所得的脑脊液压力为代表。成年人ICP的正常值为6.0~3.5mmHg（mmHg=0.33kPa），儿童为3.7~7.4mmHg，婴儿可低至.5~6.0mmHg。大于20mmHg提示颅内压增高（intracranialhypertension，ICH）。ICH是神经内外科常见的临床问题。若不能及时诊断和解除ICH的病因，可造成严重的并发症（脑疝），甚至死亡。
围手术期ICP的监测方法
ICP监测方法主要包括有创监测和无创监测。两者各有利弊，有创监测准确性高，并可连续监测；但作为一种有创操作，可能会发生神经损伤、脑脊液漏、感染等并发症，监测费用较高；无创监测快速、便捷，给患者造成的创伤小，费用较低，但准确性较低。
. 有创ICP监测
有创监测主要有：腰椎穿刺监测、脑室内置管监测、脑实质内置管监测、蛛网膜下隙或硬膜外置管监测和神经内镜监测等。①脑室内置管监测法：该法是ICP监测的金标准，且为目前最准确的ICP监测手段，具有连续、实时监测ICP，引流脑脊液，脑室内直接给药等优点。但当脑室受压严重，脑室变小、移位时会使置管困难，甚至失败。随着导管放置时间的延长，导管堵塞、脑脊液漏、感染等风险也逐渐上升。②脑实质内置管监测法：其准确性仅次于脑室内置管监测，造成出血和感染的概率较低。脑实质内置管监测更多的是反映局部ICP，无法进行脑脊液引流和脑室内给药。③蛛网膜下隙或硬膜外置管监测法：该法简便易行，操作方便。在腰椎穿刺后行硬膜外或蛛网膜下隙置管即可行ICP监测，但准确性较前两种方法偏低，且操作过程中可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。
.2 无创ICP监测
①CT：许多CT征象被认为可以提示ICH，包括颅中线移位、脑沟改变、脑室形态的改变、颅内血肿的大小、颅脑挫伤或蛛网膜下隙出血。但这些征象都不是ICH的确切证据。入院时CT检查正常并不能排除早期ICH。当伴有ICH症状时，头颅CT被推荐为快速诊断工具，但存在特异性较低的缺点。其次，检查费用较高、具有放射性辐射等缺点也限制CT成为ICP监测的常规检查。②经颅多普勒超声监测：利用经颅多普勒超声在颅骨较薄部位对颅 底血管进行扫描，测量出脑血管中血流速度参数，计算脑血管搏动指数和脑灌注压，通过构建脑灌注压与ICP、HR、BP之间的函数模型估测ICP。
ICP与脑血流的关系受多种因素影响，因此，很难建立准确的函数模型用于估测ICP。脑血管搏动指数与ICP之间的相关性仍有争议。③近红外光谱技术：近红外脑功能成像捕捉的脑血氧慢波反应与ICP病理性慢波相符。近红外光谱技术可能作为一种无创ICP慢波的标记，用以估测ICP。此法目前尚处于研究阶段。④鼓膜位移监测：鼓膜的移位与ICP具有相关性，此法可以判断ICP较基线的变化，但无法准确测量ICP。有中耳病变、不合作以及术中的患者不宜使用。其他ICP监测法有视网膜静脉压、动脉压监测、闪光视觉诱发电位、前囟测压法、瞳孔测量法等。
2 视神经鞘直径（opticnervesheathdiameter，ONSD）测量与ICP的相关性
2. 视神经及其相关结构的解剖
视神经是第2对脑神经，由脑向外突出形成视器的一部分，故视神经外包绕着3层由脑膜延续而来的被膜。视神经鞘即为视神经外硬膜包绕而成，其内含有蛛网膜和蛛网膜下隙等结构。视神经蛛网膜下隙内含脑脊液与颅内蛛网膜下隙脑脊液相通。当ICP增高时，颅内脑脊液充盈，压力扩散至视神经蛛网膜下隙，使视神经鞘内间隙扩张，此即视神经鞘的扩张与ICH具有相关性的解剖学基础。此外，自发性ICP升高手术治疗方法之一的视神经鞘开窗术也是基于此解剖基础。
2.2 超声测量ONSD与ICP的相关性
Galetta等首次发现运用超声技术可以检测到ICH患者ONSD增粗。随着超声设备性能的提升，多位学者将此技术用于临床，选择眼球后3mm的位置测量ONSD（图），证实ONSD与ICP具有明确的相关性，相关系数达0.~0.。年，Frumin等研究发现ONSD与ICP相关系数较低，只有0.，提示中等程度的正相关。但值得注意的是，该研究样本量只有27例，其中ICH患者只有6例（22%），不能排除样本量过低而导致相关分析准确性下降。
随后，Wang等将36名患者按7∶3的比例随机分到模拟组和测试组。在模拟组进行单变量和多因素分析，以评估ICP与ONSD、年龄、性别、BMI、MAP等因素的相关性。结果显示，ICP与ONSD具有很强的相关性（r=0.），并且这种相关性与其他因素相互独立。Wang等将在模拟组成功构建的ICP与ONSD相关性模型应用到测试组，对通过该模型得出的ICP预测值与测试组中实际观察值进行相关分析，在测试组中再次证实了两者之间的相关性（r=0.76）。近期，一项旨在评价3种基于超声的无创ICP监测方法（超声监测ONSD法、经颅多普勒法和超声测量直窦收缩压流速法）准确性的研究显示，ONSD与ICP的相关性最高，相关系数达0.76。ONSD预测ICP增高的能力显著高于另外两种无创监测手段（受试者工作曲线下面积0.9,95%CI0.88~0.95）。
2.3 超声测量ONSD评估ICP的临界值
国外学者在该领域的研究较为广泛，且不同研究得出的临界值不同。多数研究认为ICP升高时ONSD的临界值为4.~6.3mm。国外的研究多推荐ONSD＞5.0mm作为诊断ICH的标准。但是近年多项研究发现，超声测量ONSD提示ICH的最佳临界值可能为5.5mm。Lee等选择34例可疑ICH的患者进行前瞻性研究，将超声测量ONSD与CT/MRI对比，结果显示ONSD预测ICH最佳临界值为5.5mm。Padayachy等针对儿童（月龄用中位数和四分位间距表示）的试验结果显示，诊断ICP≥20mmHg的最佳临界值同样为5.5mm，同时敏感度高达93.2%，特异度为74%，比值比为39.3。
有个别研究显示，ONSD预测ICH的临界值可能大于5.5mm。西班牙学者delSaz-Saucedo等对30例需腰椎穿刺的患者进行了ONSD监测，其中有9例患者通过有创ICP监测证实ICH。由受试者工作曲线分析得出预测ICH的最佳ONSD值达到了6.3mm。同时作者还观察到87%的ICH患者经过治疗性的腰椎穿刺后，ONSD明显下降。该研究证实了超声监测ONSD是预测ICH实用且有效的方法，但受限于样本量过少，6.3mm的临界值仍需商榷。Wang等以可疑ICH需要进行腰椎穿刺测量脑脊液压力的患者为研究对象，分为ICP正常组及ICH组，比较两组患者相关因素的差异，结果发现ONSD是ICH的独立预测因素，且不受性别、年龄、BMI、头围、腰围、高血压和病因分型的影响。运用超声监测ONSD诊断ICH的最佳临界值是4.mm（敏感度95%，特异度92%）。Wang等认为，我国ICH患者ONSD的诊断值比白种人低，因此，建议监测ONSD评估ICH时应该注意种族差异（表）。
综上所述，ONSD与ICH之间的相关性已经得到广泛研究证实，超声监测ONSD评估ICH是准确、有效的评价手段。目前的局限在于不同人种ONSD存在差异，仍缺乏可广泛用于不同人种评价ICH的临界值。
3 ONSD测量在围手术期的应用
ICH是神经系统的重要症状，可能导致永久性神经性系统后遗症。在颅脑外伤患者的术前评估中，确定ICH患者的病情，以加速ICP降低措施，维持足够的脑灌注是至关重要的。
去骨瓣减压术是治疗急性ICH的一种抢救措施，以促进ICP的降低，防止脑疝形成。入院至CT检查前这段时间急需一种快速、准确的ICP评估手段以应对快速变化的病情，ONSD监测动态评估ICP变化十分必要。超声监测ONSD为提升围手术期安全提供了帮助，在近期的一项研究中，Lee等用ONSD法探究小儿骶管阻滞麻醉不同用药剂量对ICP的影响，结果发现，高容量方案（0.5%罗哌卡因，.5ml/kg）较低容量方案（0.5%罗哌卡因，.0ml/kg）使ICP增加幅度上升，令人感到意外的是，传统的低容量骶管阻滞方案也会使小儿ICP显著上升。Lee等认为，有ICH高危因素的患儿行骶管阻滞时，即使是使用低容量的阻滞方案，ONSD监测评估ICP也十分重要。
超声的小型化使其在围手术期应用地位逐渐提高。部分妊娠期高血压病患者围手术期可出现明显ICH，是导致孕产妇死亡的重要因素之一。有研究发现，使用超声监测ONSD可为妊娠期高血压病患者ICP增高的早期诊断提供可靠的证据，从而及早干预。已经有研究表明，长时间Trendelenburg体位和/或CO2气腹会导致脑氧供需失衡，甚至出现认知功能下降，腹腔压力作用于下腔静脉，使静脉回流阻力增大，颅内的静脉血回流阻力增大，甚至有引起颅内高压的可能。既往有神经系统病变和/或ICH病史的患者接受此类手术时，ICP监测显得尤为重要。近期有研究报道，基于ONSD变化指导甘露醇治疗ICH，ONSD的降低可以作为ICP下降疗效的指标。Sekhon等发现，ONSD还可以作为严重创伤性脑损伤患者预后的指标，与ICP和病死率独立相关。
4 围手术期超声监测ONSD评估ICP变化的优势
处于围手术期的患者因为监护、镇静或机械通气，ICH导致的临床症状往往难以被及时发现。超声监测ONSD为围手术期ICP监测提供了客观的评估方法。运用超声监测ONSD评估ICP的优势主要体现在：①预测准确性高。虽然监测ONSD预测ICP的准确性无法和有创监测媲美，但较其他无创监测手段具有一定优势。最近的一项研究将ONSD评估、经颅多普勒和直窦收缩期血流速度3种无创监测手段与有创监测对比，结果显示ONSD对ICH具有最高的预测价值；②超声的学习成本较低。有学者认为有超声使用基础的医师经过0例的培训，非超声科医师经过25例培训即可准确地进行ONSD的测量；③观察者内和观察者间变异较小，不同观察者的测量结果具有较高的一致性；④术中可以对患者进行连续ICP监测，可以动态观察ICP变化趋势，这对及时发现ICP波动和指导临床治疗具有重要指导意义。
5 展 望
超声监测已经成为围手术期监测的重要技术手段，运用超声监测ONSD评估ICH在国内外得到了广泛
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