陈林义叶龙玲
上一期我们学习了部分麻痹性斜视的检查鉴别方法，今天我们继续学习另外三种检查鉴别麻痹性斜视的方法。
1、Bielschowsky实验
又称歪头试验，是鉴别上斜肌和上直肌麻痹的方法之一。检查时，令患儿向前注视，同时将其头向麻痹侧肩部倾斜，如麻痹眼向上移位为Bielschowsky阳性，即可诊断该眼为上斜肌麻痹。以左眼上斜肌麻痹为例；头向左肩倾斜，左眼的上直肌与上斜肌本应同时收缩，使左眼向内旋转（正常情况下，上直肌的上转作用与下斜肌的下转作用是相互抵消的。）由于此时左眼上斜肌已麻痹，不能对抗上直肌的收缩，故出现了眼球的上转，而上直肌的麻痹则不会出现此种现象。
2、复视检查分析
复视检查常用的方法有红玻璃法、Hess屏法及Lancaster屏法。红玻璃是测定复视的简单方法，但不如Hess屏法与Lancaster屏法，定量准确，如分别用三种方法检查的结果多为一致。检查时应分别记录上中下三组九个方位的复视情况，上组是测定上直肌和下斜肌，中组是测定内外直肌，下组是测定下直肌和上斜肌。分析复视时首先要熟悉六对配偶肌的主要作用方向，见表20.1.而后按下列步奏分析：
眼球运动时最大复视间距方位
麻痹的眼外肌
向右上方注视
右上直肌左下斜肌
向右侧注视
右外直肌左内直肌
向右下方注视
右下直肌左上斜肌
向左上方注视
左上直肌右下斜肌
向左侧注视
左外直肌右内直肌
向左下方注视
左下直肌右上斜肌
?首先应确定复视时水平性的还是垂直性的，如灯光在上下两组间移动时复视间距加大，多为垂直性的；灯光在中组向左右移动时复视间距加大多为水平性的。
②是同侧性复视还是交叉性复视；外直肌麻痹为水平同侧性复视，内直肌麻痹为水平交叉性复视；上斜及下斜肌麻痹为垂直同侧性复视，上直肌及下直肌麻痹为垂直交叉性复视。
③向那个方向注视，复视的间距最大，这一对配偶肌中必有一条为麻痹肌。
④最周边的物像属于何眼，该眼即为麻痹眼。
例如
①第一眼位时为水平同侧性复视，向右侧注视时复视间距逐渐增大，提示右眼外直肌或左眼内直肌中有一条肌肉受累。
②第一眼位时为垂直同侧性复视，向右上方注视时复视间距逐渐增大，提示右上直肌或左下斜肌受累，又因周边物象属戴红玻片的左眼，故为左眼下斜肌麻痹。
3、垂直肌诊断三步法
三步法是由Parks年设计，用于鉴别诊断直肌与斜肌麻痹的方法，因检查分三步进行，故又称其Parks检查三步法，见图20.5.
第一步：检查原在位时何眼为上斜视，如右眼上斜视（A）（右眼高，左眼低），可能是右眼下转肌麻痹（右下直肌和右上斜肌）或左眼上转肌麻痹（左上直肌和左下斜肌），这四条可疑的眼外肌中，有一条为麻痹肌。
第二步：眼球水平向左右移动，观察向哪侧注视上斜变大，如向右转时右眼上斜变大（B），则为右下直肌或左下斜肌的麻痹；如向左转时上斜变大（C），则为左眼上直肌或右眼上斜肌麻痹。此时已将原四条可疑麻痹肌减少为两条。
第三步：（歪头试验），比较垂直偏斜是头颈向右肩倾斜时加大，还是向左肩倾斜时加大。例如鉴别右下直肌或左下斜肌的麻痹：当头向右肩倾斜时，左眼下移，垂直偏斜加大，则为左眼下斜肌麻痹（D）；如头向左肩倾斜时，右眼上移，垂直偏斜加大，则为右眼下直肌麻痹（E）。如鉴别左上直肌或右上斜肌的麻痹：当头向右肩倾斜时，右眼上移，垂直偏斜加大，则为右眼上斜肌麻痹（F）（即Bielschowsky征阳性）；如头向左肩倾斜时，左眼下移，垂直偏斜加大，则为左眼上直肌麻痹（G）。
★麻痹性斜视的治疗原则★
后天性麻痹性斜视首先应针对发病原因采取保守治疗，在保守治疗无效、且病情稳定达6个月以上者可考虑手术治疗。而先天性麻痹性斜视则多以早期手术矫正为主。
1）病因治疗
常见的病因有颅内占位性病变、颅脑炎症、颅脑外伤、鼻窦炎症及糖尿病等，应会同有关科室检查、治疗。
2）药物治疗
对原因不明或考虑系炎症引起者可用抗菌素与激素联合治疗。
3）支持疗法
可肌注维生素B1、维生素B12、肌苷、ATP以及针灸、理疗等促进麻痹肌功能的恢复。
4）消除复视
遮盖一眼可消除复视引起的各种不适，为了促进麻痹肌功能的恢复及避免直接对抗肌发生痉挛及挛缩，目前多主张遮盖健眼。
5）三棱镜矫正
对小于10?斜视引起的复视可用三棱镜治疗；大于10?者可选用压贴三棱镜平均分置双眼。
6）手术治疗原则
①为了适应生活与工作需要，手术设计应首先考虑正前方与下方的功能，所以要尽可能将高眼位降下来。
②手术一般应在非注视眼进行，例如用键眼注视的上直肌麻痹，可减弱麻痹肌的直接对抗肌（该眼的下直肌）；若患者用麻痹眼注视，则减弱其配偶肌（健眼的下斜肌）。
③麻痹性斜视手术设计应以减弱直接对抗肌或其配偶肌的功能为主，因加强性手术的效果远不如减弱性手术明显。
④对于垂直麻痹性斜视，手术时应尽量避免过矫，否则会产生不适。
⑤为了避免眼球前部缺血及不良后果的发生，手术时，每次一眼不应超过两条直肌。
陈林义
著名小儿眼科教授
今天我们继续学习了麻痹性斜视的检查方法与治疗原则，从上一期与这一期的文章中我们可以看出，麻痹性斜视的检查方法繁多，而且相对复杂。在临床工作中，我们必须认真耐心仔细的为患者进行检查，才能更好的判定麻痹肌。
免责申明
本文内容主要来源于陈林义院长相关著作，部分内容参考互联网及眼科学。仅供临床参考。谢谢大家。
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