外科学之腹部损伤急性化脓性腹膜炎

腹部损伤

一、临床表现

分为三类

1、腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛

2、实质性脏器破裂(肝脾胰肾)：典型临床表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。

左季肋部---脾损伤

右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损伤

3、空腔脏器破裂(胃肠道、胆道、膀胱)：主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，可出现全身感染的表现。

二、检查

1、诊断：实质脏器损伤用诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，阳性率90%；空腔脏器损伤用立位腹部平片。

2、腹穿禁忌：因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者；有肝性脑病先兆的；严重腹胀；包虫病；巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者；大月份妊娠及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。

★一一对应：胃肠道破裂(穿孔)---膈下新月形阴影

十二指肠或者结直肠穿孔---花瓣状阴影

脾破裂---胃大弯有锯齿状压迹

肝破裂---右膈肌升高

左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂

出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂

单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂

三、腹部闭合性损伤的处理原则

1、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。

2、禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。

3、先探查实质脏器然后空腔脏器。非手术治疗半小时观察一次体征。

4、探查和处理腹腔的顺序

（1）探查顺序：肝脾→膈肌、胆囊→胃→十二指肠第一段→空回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→必要时探查十二指肠二、三、四段。

（2）处理顺序：出血型损伤→穿孔性损伤；结肠→回肠→空肠→胃。

四、常见腹部内脏损伤

（一）脾破裂：最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占40%～50%。

1、临床所见的85%为真性破裂。

2、左季肋部受到损伤+内出血＝脾破裂。腹膜刺激征不明显。

3、诊断外伤性脾破裂最重要的是：诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液(因为腹膜的去纤维化作用)。

4、手术方式：成人脾切除。

（二）肝破裂：占16%-20%，不罕见。

1、在各种腹部损伤中占16%～20%。

2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央型破裂最容易发生肝脓肿。可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显，所以不光是内出血。典型的临床表现：内出血+腹膜刺激征，但是两者比较内出血更重要。

3、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。

4、右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。

5、手术治疗：一旦决定，应尽快开腹，出血量大时可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断肝血流时限不超过15分钟。

实质脏器损伤的检查

空腔脏器的损伤的检查

（金标准）腹部穿刺

（银标准）B超

（银标准）X线

（铜标准）X线

（铜标准）B超

（三）胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%。位置深，隐蔽，最容易漏诊(死亡)。

1、最常见病因：方向盘伤、自行车把手伤(上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致)。

2、胰腺损伤3-4周+上腹肿块=胰腺假性囊肿。急性胰腺炎治疗期间或病后2-3周出现持续高热，应首先考虑胰腺脓肿。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。

3、内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。

4、手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外漏及处理合并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。

5、如果行腹腔探查术，最有可能发现合并有胆总管损伤。

（四）十二指肠损伤

1、多见于十二指肠二、三部，占50%以上。

2、若为闭合伤导致的腹膜后十二指肠破裂，早期症状不明显，晚期可表现为右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，腹部体征相对较轻而全身情况不断恶化。

3、X线可见腰大肌轮廓模糊；CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡。

（五）小肠破裂：肠道损伤中发病率最高。

1、发生机会比结肠高，腹膜炎出现的最早，一旦确诊应立即手术治疗。

2、手术方式：简单修补、小肠部分切除术。

（六）结肠破裂

1、发病率较小肠低，特点：结肠破裂腹膜炎出现得较晚，但较严重。

2、左半结肠损伤以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。

（七）直肠损伤

1、损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。

2、腹部X线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。

3、手术：无论是上端或下端破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤的2-3个月后关口，下段损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。

诊断腹部外伤时应注意的问题：

①穿透伤的入口和出口在胸、腰、会阴，但可能损伤腹内脏器。

②虽未穿透腹膜，但不排除腹内脏器损伤。

③伤口大小与损伤程度不一定成正比。

④是否存在移动性浊音。

口渴烦躁---急诊剖腹探查

休克：

轻度：20%；口渴皮肤苍白，收缩压可正常或者稍高；

中度：有“明显”肯定是中度，比如明显口渴等。30%(ml)，血压下降；

重度：40%，昏迷，呼吸急促。

?腹膜炎

一、急性腹膜炎

（一）腹膜的解剖与生理

1、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。

2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75-ml黄色澄清液体起润滑作用。(注意没有气体，只有液体)

3、腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。

4、壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。

（二）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌

1、继发性腹膜炎

（1）最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

（2）腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。

（3）最常见的细菌是大肠埃希菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合性感染。

2、原发性腹膜炎：又叫自发性腹膜炎。

（1）原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。

（2）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化：腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。

（三）临床表现

1、症状：一说腹腹炎，突出症状肯定是腹痛。继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛，原发部位明显，是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。一般腹膜炎脉率快，体温是升高的。如果脉率快，体温反而降低，说明病情恶化了。

2、体征：腹膜炎的典型体征---腹膜刺激征，包括腹部压痛、腹肌紧张(重者为板样强直)、反跳痛。腹胀是病情加重的一个重要标志。如果有腹膜刺激征+腹胀，说明病情恶化了。

（四）治疗

1、非手术治疗

（1）无休克者宜取半卧位(腹膜炎病人)，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状；休克的病人取平卧位，头、躯干和下肢各抬高20度。

（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力；

（3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡；

（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；

（5）加强营养支持(TPN)等。

2、手术治疗

手术适应征：经非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，加重的直接手术。

（1）腹腔内原发病严重；

（2）腹膜炎弥漫，腹腔内积液多；

（3）腹膜炎病因不明，且无局限趋势；

（4）中毒症状严重，尤其伴休克者。

注意：

1、不含食物对腹膜刺激轻---血液。

2、腹膜上没有腺体。

3、女人易得股疝(女人屁股大)。

二、腹腔脓肿

（一）膈下脓肿

1、诊断

曾有过腹膜炎(或盆腔胀气)腹部手术+发热+上腹痛＝隔下脓肿

首选：X线示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影

X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体，可有液气平面。B超(没有X线选它)或CT检查对膈下脓肿检查帮助很大。

2、治疗：分为穿刺引流和切开引流。

（1）最常用的是穿刺引流：适用于与体壁靠近、局限性单房脓肿。

（2）切开引流：适用于肝右叶上、下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。最主要的是进入脓腔分离时，不要破坏粘连层，以防脓液流入腹腔或扩散。

（二）盆腔脓肿

1、诊断：腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重、下坠感、膀胱刺激征(尿急、尿频、尿痛)，那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物彭起，伴触痛，波动感。

2、治疗

（1）非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收；

（2）手术治疗：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前臂，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置橡皮管引流3-4天。已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流。

注意：盆腔脓肿的直肠指诊是首选检查。没有它选择B超。

三、结核性腹膜炎

低热盗汗+腹壁柔韧感＝结核性腹膜炎。

以青壮年最多见，多数在40岁以下。以女性为多，男女之比约为1:2。

1、病因和发病机制

感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。肠结核的感染途径是经口感染。

2、病理分型

结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。

分型：①渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出。

②粘连型：最多见。最容易发生肠梗阻。多由渗出型在腹水吸收后形成。

③干酪型：最严重，最少见，容易发生并发症。

3、临床表现：低热、盗汗、腹壁柔韧感、肿块不易推动。

4、辅助检查

（1）腹水：草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，一般比重＞l.，蛋白质＞30g/L，粘蛋白定性试验(Rivalta试验)阳性，白细胞计数＞0.5×/L，以淋巴细胞为主。葡萄糖＜3.4提示有细菌感染。

（2）腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高，就是结核性腹膜炎。

（3）腹腔镜检查：一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。腹膜活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。

5、治疗

（1）治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗。

（2）抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药(记忆方法：IFP)，也可另加链霉素或乙胺丁醇(为抑菌药)共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。

注意：振水音是幽门梗阻、肺不张的症状，非结核性腹膜炎。

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