肖锋(FengXiao，MD)编译
脑震荡与体育运动：年美国运动医学学会的建议
BrianCorwell
“医生，我的孩子什么时候能回到运动场?”
1．回到运动
脑震荡症状完全消失后才能恢复运动。回到运动的进展过程要包括循序渐进地增加生理需求、体育专项活动、及直接碰撞的危险度。如症状随着活动的增加出现，要停下来，从前面没有症状的那一步重新开始。在脑震荡发生后回到运动，一定要有经过脑震荡诊断和处理培训过的执照医疗服务人员的评估。
2．回到运动过早的短期危险
回到运动过早的主要顾虑是由于反应时间的减慢，可增加再出现脑震荡或其他外伤，延长症状时间。
3．回到运动过早的长期危险
脑部的撞击和再次脑震荡会造成长期的神经后遗症是一个越来越大的顾虑。一些研究证实脑震荡和慢性认知紊乱有一定的联系。还需要大规模的流行病学的研究，以明确造成长期神经损伤的危险因素和原因。
主要预后指标
平均ICU住院时间
严重的恶性事件的发生
要点：这个研究显示，在指导TBI患者的治疗上，临床检查加上系列神经影像与侵人性脑内压监测有同样的作用。
冻疮的治疗
MichaelBond
冻疮可能导致严重的组织损伤，即使初期表现看起来不那么严重。治疗方法与烧伤不一样。
严重冻疮的治疗方法：
1．尽快将患处浸入40℃的热水中快速复温，直到部位被解冻(粉红色和柔软)。只有在你能保持恒定温度的水时，一定要保持水温。复温和再冻结将导致不可避免的组织死亡。
2．伤口护理，芦荟，阿司匹林
3．除非有脓血症或骨筋膜室综合征，否则可以延迟
手术。
新进展：
1．如果冻疮后不到24h，可考虑诊断性动脉造影及动脉内TPA，滴注肝素，静脉滴注前列环素。
2．血管造影和骨扫描可以用来判断临床过程。
3．对中度到严重的冻疮，可考虑高压氧治疗。有多个病例报道，即使延迟几天，高压氧治疗效果还是显著的。
轻微冻疮的治疗：
1．局部复温
2．布洛芬
3．芦荟和换药
血肿部位局麻
BrianCorwell
可为骨折复位提供满意的麻醉效果，大概在5min内起效。
益处：不需要禁食，操作简单容易，不需要有助手(与操作镇静不同)。
禁忌证：开放性骨折，覆盖皮肤不干净或有感染。
1)通过x线和触诊找到骨折部位。
2)局部碘酒消毒。
3)将针头刺入血肿，可通过回吸到血来证实位置的准确。
4)将麻药(1％一2％的利多卡因)注入到骨折间隙和骨膜
神经系统外伤的荷尔蒙紊乱
MichaelWinters
1．在危重的神经系统外伤(蛛网膜下腔出血、外伤性脑损伤)患者，初期治疗的焦点是保持充足的脑灌注压，控制颅内压，和减少继发性损失。
2．但是，一旦病情稳定，对于有脑损伤的患者就要考虑内分泌的紊乱。
3．内分泌紊乱在脑损伤中是常见的，并可增加合并症和病死率。事实上，超过一半以上的蛛网膜下腔出血的患者可出现急性下丘脑．垂体．肾上腺皮质质轴系统紊乱，导致生长激素、ACTH和TSH降低。
4．除了内分泌紊乱外，钠离子异常(如低钠血症)可在80％以上的严重蛛网膜下腔出血的患者。
5．可考虑在有明显内分泌紊乱患者用激素替代疗法(或在严重低钠时应用高张盐水)，对有些患者来讲，这种方法可能会挽救生命。
膝关节受伤是否需要X线片
MichaelBond
很多人都知道，在渥太华的同行们出炉了一个对膝关节疼痛的患者是否需要照x线片的建议。
渥太华膝关节规则建议膝关节损伤病史并有下列任何一项的，需要拍x线片：
1)年龄55岁或以上
2)髌骨压痛
3)腓骨头压痛
4)无法弯曲90。
5)受伤后及在急诊科无法承受重量(指走4步)
另外，另一组在匹兹堡的研究人员最近发表了他们自己的规则，并被证明更特异并具有相同的敏感性。匹兹堡决策规则指出，只有在下列情况下才需要x线片：
6)有跌倒或钝挫伤史并且(患者12岁或50岁或患者在急诊科无法负重行走)。
所以在下一次看膝关节疼痛患者时，可考虑使用匹兹堡或渥太华膝关节规则，以确定是否真正需要拍那些x线片。
含肾上腺素的利多卡因及其在指趾麻醉的应用
MichaelBond
长时间以来认为，含有肾上腺素的利多卡因不能用在手指、脚趾、耳朵和鼻子的麻醉，因为它可产生血管收缩／痉挛，进而导致手指栓塞。
这种临床习惯并没有文献支持。相反的，最近有许多文献显示含肾上腺素的利多卡因在手指的麻醉中是安全的。
原来最开始的病例报道都是用的含肾上腺素的普鲁卡因，而不是利多卡因。很多由普鲁卡因造成手指栓塞的病例，现在认为是因为污染或酸性太强，注射后pH接近1。
肾上腺素的作用大约持续6h，这个时间是在已通过手指在移植证实造成手指缺血的可允许范围内。
用含肾上腺素的利多卡因能提供较长的麻醉效果，并减少出血。能清楚地看到肌腱和周围结构，容易修复，减少对止血带的需求。
大量输血注意事项
MichaelWinters
1．大量输血(MT)的定义是在24h内至少输10个单位的浓缩红细胞(PRBCs)。
2．虽然输PRBCs，冻干血浆(FFP)和血小板的最佳比例还不清楚，但最常使用的比例为1：1：1。
3．虽然已有可识别对MT有益的患者的评分系统(ABC，TASH，麦克劳克林)，但他们都没有被证明是优于临床判断的。
4．在给创伤性休克患者实施大量输血时，需注意：
1)监测温度并积极治疗体温过低。
2)监测纤维蛋白原水平，如果需要输冷沉淀液。
3)监测血钙和钾。MT可诱发低钙血症和高钾血症。
是结束对急性脊髓损伤应用激素的时候了
FengXiao(肖锋)
对于那些在还使用类固医院医院的神经外科医生仍然相信这种治疗的疗效的急诊医生，《神经外科》杂志的一个最近的声明将终止对这一问题的疑惑：
“在治疗急性脊髓损伤(SCI)时，不要用甲基强的松龙(MP)。还在考虑用MP治疗的医师应该记住这种药物在SCI中的应用并没有得到FDA的批准。另外还没有I类或Ⅱ类临床证据支持MP治疗急性脊髓损伤。仅有的几个Ⅲ类证据报道的效果也不一致，可能系随机机会或患者选择差异所致。然而，确有I，Ⅱ和Ⅲ类的证据证实高剂量的类固醇具有有害的不良反应包括死亡。”
创伤的液体复苏
J．V．Nable,MichaelBond,JohnGreenwood
1．院前
a．一个研究报道指出城市外伤患者平均需要17min医院前仅仅接受mL的静脉液体。
b．一个研究穿透伤患者的报道显示在接受mL以下和以上液体的患者间的病死率没有统计学差异。
c．最新的一个包括了例患者的研究报道指出院前接受静脉输液的患者的死亡比值比是1.1。
d．比在现场花时间放置静脉更重要的是医院。
2．急诊科治疗
a．允许性低血压措施预后较好!
b．静脉输液过多可在升高血压的同时增加失血量，包括凝血因子的丢失，进而导致外伤“死亡三要素”的产生：凝血功能紊乱，低温，和酸中毒。
c．对于大失血和输1L液体后血压仍低／神志不清的患者，积极采用快速大量输血方案(全血，血浆和血小板．按1：1：1的比例)预后较好。
d．预测输血评分标准(每一项一分，分越高，大量输血方案改善预后的可能性越大)：穿透伤，心动过速(心率超过)，低血压(收缩压低于90)，FAST腹部超声阳性。
e．注意：允许性低血压在脑外伤中不适用！
3．危重病医学在急诊科的应用
监测乳酸一如升高，多输血，不要用升压药或晶体液。
b．输血时要监测游离钙。
c．保持患者温度：持续直肠温监测，静脉输液温化器，呼吸机气体雾化。
d．镇静和疼痛控制(可考虑用芬太尼)。
e．注意合并症：早期呼吸困难窘迫综合征或与输血有关的肺损伤和腹部筋膜室综合征。
创伤性出血性休克
MichaelWinters
在处理创伤性出血性休克危重患者时，主要的目的是止血、维持组织灌注和氧供及减少器官损伤。
对于这样患者的复苏的精髓包括：
对没有脑损伤的患者，在大出血没有控制前，要维持收缩压在80～mmHg(1mmHg=0.kPa)。
限制大量的输液。
不要延误输血或血液成分，尽快输血!虽然还没有明确的比例，全血和冻干血浆的比例应该在1：1。
考虑床旁检测，如血栓弹力图确定凝血病的程度并指导输血计划。
考虑用胺甲环酸。
美国急诊医学教育之家一每日一题
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