编者按
小儿斜视是较为常见的眼科疾病，但其为患儿带来的影响却不容小觑。小儿斜视不仅会对患儿今后的视觉和视功能发育产生影响，而且非常不雅观，可能会给患儿带来心理创伤。那么小儿斜视应该如何治疗呢？《国际眼科时讯》记者于第二届华厦眼科循证医学论坛期间特邀厦门大学附属厦门眼科中心潘美华教授进行专访，潘教授根据自身丰富临床经验，对小儿急性斜视的一种非手术治疗方法——非肌电图引导的A型肉毒毒素治疗进行了详细介绍。
小儿急性斜视疾病概览
小儿急性斜视在临床中比较多见，尤其是外伤引起的麻痹性斜视、视轴偏斜、急性共同性斜视尤为多见，患儿的融合功能被人为打乱，在手术、弱视、遮眼等诱因下出现视轴偏斜。患儿最大的困扰是因为视轴偏斜，双眼不能注视同一物体，行为上表现为双眼视物重影，视觉混淆。患儿如果年纪尚小，无法用语言表达，行为上就会表现为抓物不准、摔跤、眼位偏斜，上述行为和外观上的改变都会引起家长的注意。年纪稍大的患儿会表达视物重影，表现为歪头，一侧眼肌运转受限，患儿侧向另一方以保持双眼注视同一物体，出现歪头侧面代偿头位表现。在小儿急性斜视的急性发作期，可常规使用保守治疗，营养神经，针对病因进行治疗，配戴压膜三棱镜等，由于患儿依从性差，采用A型肉毒毒素肌鞘内注药法是不错的选择。
小儿急性斜视治疗经验分享
最近我们在临床上遇到两例小儿急性斜视病例，一例是5岁男孩的颅脑外伤引起外展神经麻痹，表现为内斜视，眼球外转方向受限（图1），患儿自述视物重影，家长也发现其眼球转动不灵活。外伤引起的外展神经麻痹很多见，因为外展神经在颅脑行走的路径比较长，而且外侧眶壁比较短，眼球肌肉和神经都容易受到损伤，所以外直肌麻痹在外伤中比较多见。另一例病例是2岁儿童的急性内斜视，患儿发烧、感冒后眼位出现偏斜，但是眼球转动不受限（图2），家长发现患儿步态不稳、经常摔跤、接物不准、眼位偏斜。上述两例患儿虽然病因不同，但是均表现为视轴偏斜。
图1.病例1注药前眼位
图2.病例2注药前眼位
两例患儿入院后首先进行了详细检查，通过头颅、眼眶MR、CT排除占位性或其他颅内病变，再观察全身情况有无异常。既往眼科医师通常会为患儿配戴压膜镜，但是由于此两例患儿年纪太小、无法配合，所以无法配戴压膜镜。2岁患儿的视觉发育正处于旺盛时期，以患儿偏斜状态来看，如果不及时纠正眼位，患儿会产生弱视。因为手术需等待最佳时期，早期也不会考虑手术治疗。而如果保守治疗3~6个月，直接对抗肌就会产生挛缩和纤维化改变，进而引起弱视，眼肌也会发生器质性病变。因此经过综合考虑后，我们对两例患儿采用内直肌肌鞘内注射A型肉毒毒素（图3，4）。
图3.肉毒素注射液配制及注射方法
图4.左眼内直肌肌鞘内注射A型肉毒毒素
眼外肌注射肉毒素的作用是抑制神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，从而减弱眼外肌力量，使拮抗肌产生类似肌肉截除或收缩作用，可以预防眼外肌的挛缩，改善不适症状，恢复双眼视功能。一般72小时显效，2~3周达高峰，持续约3~6个月。用药后上述两例患儿直接对抗肌松弛，内外肌肉平行，眼位回到正常位置，依然能保持双眼单视功能，患儿的视觉和视功能发育都不会在此阶段受到比较大的损害。两位患儿最终均在3个月内就恢复到健康状态，眼肌运动、眼位都达到了正常状态（图5，6）。由此可见，对急性斜视患儿采用肌鞘内注射A型肉毒毒素的方法既安全又简便。
图5.病例1注药2个月后眼位
图6.病例2注药后不同时间眼位
上述两例患儿采用非肌电图引导的肉毒素注射，优点如下：①全麻下进行，无需患儿配合，适用于儿童急性斜视的早期治疗；②无需肌电图仪器引导监测；③显微镜下直视操作，减少注射并发症；④简单、安全、易操作，可重复进行；⑤能有效预防弱视和双眼视功能的丧失。
A型肉毒毒素注射注意事项
眼外肌注射肉毒素也会引起一些并发症，包括上睑下垂、巩膜穿通（最易发生于高度近视及多次手术者）、眼外肌损伤、垂直斜视和瞳孔散大。直视下行肉毒素注射时也需要注意：①操作时要细心，为避免损伤睫状血管，注射时应于角巩膜缘后6~10mm处进针，针尖斜面需对向巩膜面；②为避免药物扩散到周围组织，注射完毕后，需用生理盐水冲洗筋膜囊和结膜囊。虽然眼外肌注射肉毒素可能会引起上述并发症，但是总体来看，临床上使用A型肉毒毒素治疗小儿急性斜视既安全、临床效果也很令人满意。
专家简介
姓名：潘美华
职称：主任医师教授
专长：斜视与小儿眼科
医院集团厦门大学附属厦门眼科中心斜视与小儿眼科学科带头人，中华医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组委员，中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科专家委员会委员、福建省医学会眼科分会视光学学组委员、中国优生优育协会眼病防治专业技术委员会副主任委员，中国优生优育协会厦门眼科摇篮示范基地负责人，《中国斜视与小儿眼科杂志》编委，长期从事斜弱视、小儿眼科专业的临床及应用研究工作，兼任厦门大学医学院及厦门医学高等专科学校教学工作,对成人及儿童各种类型的斜视，包括特殊类型斜视、复杂性斜视的手术治疗；低龄儿视功能发育性疾病的筛查及治疗；儿童、青少年屈光不正、弱视治疗等方面有着深入的临床研究和丰富的经验积累。年在省内率先开展了斜视显微微创手术技术，关于该技术的临床应用曾受邀在全国眼科学术会议上做专题讲座，其创新性得到专家们的高度认可。率领的团队目前年门诊量达10万余人次、年手术量2千余台。先后主持和参与福建省、厦门市科科研课题立项6项，《斜视诊断详解》、《角膜胶原交联技术s及临床应用》专著编委，近期在国家级及省级学术刊物发表专业论文10余篇，曾先后赴美国、法国、新加坡、日本等国家进行参观学习和国际眼科学术交流。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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