微视频2018临床执业医师必会知识

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第一章消化系统

考点微课脾?肝?胰损伤的临床特点与治疗

，4，5，6，7

一、脾损伤

（一）临床特点

1.中央型破裂（破在脾实质深部）。

2.被膜下破裂（破在脾实质周边部）

1和2均为被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象。

.真性破裂（破损累及被膜）

85%。破裂部位：脾上极及膈面。出血量大，可迅速出现休克。如果脾蒂撕裂，未及抢救即可死亡。

（二）治疗

原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。

1.无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者——严密监测下行非手术治疗；

2.发现继续出血或有其他脏器损伤——立即中转手术；

.彻底查明伤情后明确可能保留脾者，可采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等——不轻易全切；

4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者——迅速施行全脾切除术。

注意：脾切除后凶险性感染（OPSI）：脾切除术后，尤其是婴幼儿对感染抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI致死。处理：为防止小儿日后发生OPSI，可将1/脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。成人OPSI发生率甚低，无此必要。

5.野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂——脾切除；

6.延迟性脾破裂

脾被膜下破裂形成血肿，和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，因轻微外力影响或胀破被膜或凝血块发生延迟性脾破裂；发生在伤后两周，也可至数月以后；—脾切除。

二、肝破裂

15%～20%，右肝多见。

（一）临床特点

1.中央型破裂（破在肝实质深部）。

2.被膜下破裂（破在肝实质周边部）

1和2均为被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象。被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。

.真性破裂（破损累及被膜）肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能。

4.肝破裂与脾破裂不完全相同。

（1）肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显。

（2）肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。

（）中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。

（二）治疗

1.非手术治疗

血流动力学指标稳定或补充血容量后稳定的伤员——严密观察下非手术治疗。

2.手术治疗

生命体征经补充血容量后仍不稳定，或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血——尽早剖腹手术。

手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。

（1）暂时控制出血，尽快查明伤情：凶猛出血，用纱布压迫创面暂时止血；同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。

A.常温下：每次阻断时间不宜超过0分钟；

B.肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟；

C.若需控制更长时间，应分次进行。

（2）肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘比较整齐；

（）肝动脉结扎术：

A.结扎肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意；

B.结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动；

C.结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用。

（4）肝切除术：适用大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重者。尽量多保留健康肝组织。不宜用创伤大的规则性肝叶切除术。

（5）纱布块填塞法：用于裂口较深或肝组织已大块缺损止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。不到万不得已，不采用（有继发感染或抽出纱条最后部分时引起再出血的可能）。

（6）累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂：出血较汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。

扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如无效则需实行全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。

三、胰腺损伤

1%～2%。因位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%。

（一）临床特点

上腹部明显压痛、肌紧张；膈肌受刺激、肩部疼痛。

外渗胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。

渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿。

（二）手术治疗

1.依据胰腺损伤情况选择手术方式

A.被膜完整：仅做局部引流；

B.胰腺附近后腹膜有血肿：血肿切开探查；

C.胰头损伤合并十二指肠破裂：十二指肠憩室化手术；

D.胰头严重挫裂或断裂：结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术；

E.胰头严重毁损确实无法修复：胰头十二指肠切除；

F.胰颈体尾严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除术；

G.胰体部分破裂而主胰管未断：用丝线做褥式缝合修补。

2.胃窦部切除胃空肠吻合

食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合适用于：胰头损伤合并十二指肠破裂。

.十二指肠憩室化手术

结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术适用于：胰头严重挫裂或断裂。

（三）术后并发症：胰瘘

1.术后应留置引流物，胶管引流应维持10天以上。多在4～6周内自愈，很少需要再次手术。

2.生长抑素用于预防和治疗外伤性胰瘘。

生长抑素：胃大部切除术术后倾倒综合征晚期；门静脉高压止血首选；重症胰腺炎抑制胰腺分泌；胰腺损伤——胰瘘。