编者按
随着对医学知识的不断探索，玻璃体不再被认为是一种惰性的眼部结构，其作为眼内生理性氧调节器起着关键作用。手术设备及技术的更新迭代，逐渐增加了玻璃体切除手术的适应证。作为玻璃体切除术的常见并发症之一——晶状体混浊，是影响术后视力重建的主要原因。如何平衡手术与晶状体混浊之间的关系？研究人员就玻璃体切除术后白内障的发生、危险因素等方面进行了综述。
玻切手术发展史
在过去的60年里，玻璃体视网膜手术取得了巨大的进步。年，眼科医生开发了一种开放式玻璃体切除技术，称之为“导管切除术”，以治疗玻璃体出血的患者。在年，Kasner和他的同事们报道了一种类似的技术来去除玻璃体腔内继发于淀粉样变的玻璃体混浊。进一步发展玻璃体切除术的动机，来自于不得不处理玻璃体缺损的白内障外科医生。年，Cerasoli和Kasner证明了眼睛在玻璃体去除后，仍具有视觉功能。这些观察结果为RobertMachemer在20世纪70年代早期发展出封闭的玻璃体切除术奠定了基础。历史上，玻璃体切除术的主要指征是去除玻璃体混浊。随着手术技术的发展，玻璃体切除术的适应证也在发展，从复杂的视网膜脱离到原发性孔源性视网膜脱离，玻璃体切除术是目前首选的治疗方式，黄斑手术和视网膜下注射遗传物质的基因治疗是玻璃体切除术的最新适应证之一。
玻切术后并发白内障，是受到了哪些因素的干扰？
白内障的发生和发展是玻璃体切除术后最常见的并发症之一，大多数接受过玻璃体切除术治疗的眼睛会在未来两年内发生白内障。有研究报道，近80-%的患者在玻璃体切除术后出现既往晶状体混浊的新进展或进展为白内障。玻璃体切除术后最常见的晶状体混浊类型包括后囊下白内障（PSC）和核硬化性白内障，这些变化在解剖学和时间顺序上都有所不同。术后2年内白内障的报告发生率从6%到%不等。PardoMu?oz等人报道了眼中37眼出现核硬化或皮质核性白内障，35眼出现PSC，28眼出现合并白内障，PSC在50岁或以下的患者和非糖尿病性视网膜脱离患者中更为常见。其他研究也报道了PSC在玻璃体切除术后比核性或皮质核性白内障更易发生。研究表明，肾病综合征患者出现严重白内障发生率在8%到80%之间，PSC为4-34%，且白内障的形成可发生在术后早期。Cherfan等人回顾分析了只眼睛，并报告了80%的病例在特发性视网膜前膜导致的玻璃体切除术后平均29个月出现核硬化。玻璃体切除术后发生白内障可能与多方面的原因有关，包括患者基本情况、术中和术后等多个因素。
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年龄和已存在的晶状体核硬化
年龄是玻璃体切除眼晶状体核硬化发展的重要决定因素，50岁以下患者的发病率更低。Melberg等研究人员报道，气液交换的玻璃体切除术对50岁以下的患者发生白内障有轻微影响：经过平均2年的随访，与非手术眼相比，只有7%的患者在手术眼中出现明显的晶状体混浊；与非手术眼相比，近80%的50岁以上的患者在手术眼中发生了白内障；年龄大于50岁和年龄小于50岁的患者之间的白内障进展的差异具有统计学意义（P0.）。Thompson计算了白内障评分随时间的变化率，发现50岁以上患者的发病率与年龄无关，50岁以下的患者晶状体核硬化很少进展，而眼内气体可加速病情发展。
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术中光照
眼睛有自然的防御机制，防止光氧化损伤晶状体。角膜可过滤对晶状体有害的紫外线；房水为晶状体提供了抗氧化剂。眼内环境很大程度上由玻璃体调节，维持着晶状体后部的低氧梯度。据推测，来自手术显微镜或光纤探针的光毒性，可通过机械手段或提高眼内温度引起晶状体损伤。由于晶状体经常暴露在光下，特别容易受到蛋白质和脂质的光氧化损伤。任何保护机制的破坏都会导致晶状体的光氧化应激，从而导致核性白内障。
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手术时间
一项队列研究报道了玻璃体切除术的持续时间与核硬化和PSC的进展之间的关系。手术时间小于60分钟的眼睛与手术时间超过60分钟的眼睛的核硬化或PSC没有差异。此外，较短的手术时间（≤45分钟）和较长的手术时间（≥75分钟）之间没有发现差异。虽然玻璃体切除术是核硬化进展的一个危险因素，但较长时间的手术似乎并不会增加白内障进展的风险。
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玻璃体填塞
?在玻璃体切除术后，大多数视网膜脱离或黄斑裂孔的眼睛需要临时玻璃体内填塞。最常用的填塞剂是硅油和惰性气体。如惰性气体接触晶状体的后囊，则会导致后囊混浊。根据与气体接触的时间和程度，这些混浊可能自发消退，也可能逐渐进展。与惰性气体相比，接触硅油的晶状体几乎都会发展成白内障。硅油填塞后最常见的白内障类型是PSC。早期的研究表明，硅油不是发挥直接的毒性作用，而是通过干扰晶状体后囊的代谢交换，导致白内障。最近的研究表明，硅油通过改变晶状体囊膜的分子电荷来增加晶状体囊的通透性以进入晶状体囊。在晶状体上皮细胞凋亡标记物的细胞质中检测到硅油，晶状体上皮细胞的凋亡标志着这些细胞转化为胶原蛋白，产生梭形细胞并向后迁移，导致硅油白内障的特征是纤维假性化生。玻璃体视网膜手术技术的改进在过去的三十年里不断发展，玻璃体切除术适应证也不断拓宽，手术数量逐年增加。玻璃体切除术加速了白内障的发展和进展，更多的白内障手术将在玻璃体切除史的眼睛中进行。由于玻璃体切除术改变了眼部解剖结构，使得玻璃体切除眼的白内障摘除比未经玻璃体切除的眼睛更具挑战性，认识到手术中可能出现的并发症，对降低并发症的发生率很重要。
参考文献：Hernandez-BogantesE,Abdala-FiguerolaA,Olivo-PayneA,QuirosF,WuL.CataractFollowingParsPlanaVitrectomy:AReview.SeminOphthalmol.Nov17;36(8):-.doi:10./...EpubJun6.PMID:.
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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